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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 1 - Généralités cliniques

 

 

1.6 La surveillance

En cours de traitement, on contrôle, d’une part, la tolérance et d’autre part l’évolution du cancer.

La surveillance des traitements médicaux concerne essentiellement la situation hématologique et pour la radiothérapie la tolérance cutanéomuqueuse. Pour la chimiothérapie, le risque infectieux domine et pour la radiothérapie, le risque de radiomucite domine (avec selon le siège de la région irradiée des dysphagies, des diarrhées, des cystites, des rectites... le risque immédiat le plus fréquent étant la déshydratation et la dénutrition). La surveillance permet d’adapter le traitement à la tolérance.

L’évolution du cancer est surveillée (mensurations des tumeurs, dosages des marqueurs) pour contrôler l’efficacité du traitement avec éventuellement une adaptation de celui ci en fonction de l’efficacité. Par exemple, une chimiothérapie première inefficace sera remplacée par une autre plus toxique mais éventuellement plus active. Telle tumeur trop grosse pour bénéficier d’une chirurgie conservatrice d’emblée aura ou n’aura pas, dans certains cas, un traitement conservateur selon la qualité de la réponse au traitement médical ou à la radiothérapie.

La surveillance après traitement a pour but de déceler les rechutes locorégionales et métastatiques à un stade clinique précoce afin que le traitement ait le plus de chance possible d’obtenir un résultat significatif curatif ou palliatif. Elle repose sur la clinique, l’imagerie, éventuellement l’endoscopie et les marqueurs biologiques. Si un marqueur est élevé initialement, la surveillance du taux en cours d’un traitement prolongé ou après traitement est très utile pour déceler une nouvelle rechute ou un échappement au traitement médical.

Les problèmes diagnostiques et thérapeutiques liés aux rechutes sont fréquents puisqu’ils concernent 60 % des malades. La fréquence des consultations de surveillance s’adapte à l’évolution connue de la maladie. La surveillance est en général assurée à la fois par le spécialiste d’organe et le cancérologue avec habituellement des consultations alternées. Il est nécessaire que ce dernier suive le malade pour bien mesurer les conséquences de son traitement sur le plan de l’efficacité et de la tolérance. La surveillance après traitement concerne en effet aussi les séquelles et complications. L’étude à postériori des conditions techniques du traitement permet parfois de modifier les traitements ultérieurs pour diminuer ou supprimer les séquelles et les complications. Cette même étude à postériori peut concerner les rechutes de la maladie. La surveillance régulière des malades après traitement est indispensable pour analyser les résultats et faire des progrès. C’est une des raisons qui ont amené à la création des Centres Anti-Cancéreux (Centres de Lutte Contre le Cancer : dans ces institutions, la surveillance ultérieure est assurée systématiquement avec les moyens nécessaires pour assurer le suivi).

La surveillance soulève quelques problèmes psychologiques. Le malade doit en comprendre l’intérêt et l’accepter. Certains malades en rémission complète ont en effet tendance à rejeter tout contact avec l’équipe soignante parce qu’ils désirent oublier leur maladie. D’autres sont angoissés longtemps avant la consultation de crainte que l’on trouve quelque chose et par le rappel de leur maladie. Certains n’arrivent pas à se réadapter dans la vie normale. D’autres qui ont bien fait face pendant le traitement, qui parfois même ont continué de travailler pendant celui-ci, font un syndrome dépressif « paradoxal » lorsque le traitement est fini, alors qu’ils sont en rémission complète. Heureusement, beaucoup de malades sortent renforcés de l’épreuve, en particulier les alcoolo-tabagiques qui ont cessé leur intoxication à cette occasion. Si une rechute survient, le risque d’une crise de confiance éloignant le malade de l’équipe soignante est important. Dans ce cas, le malade peut demander avis ailleurs ce qui n’est pas nécessairement la meilleure solution. Il peut aussi ne pas se faire traiter. Pour éviter la plupart de ces écueils, il faut instaurer et maintenir un climat de confiance réel en expliquant, entre autre, dès le début, qu’un risque de rechute ultérieur existe justifiant des consultations de surveillance à long terme.

1.7 Les marqueurs

Les marqueurs servent plus à la surveillance après traitement initial qu’au diagnostic initial.

Les plus courants sont :

L’alpha-fœtoprotéine (AFP) dans les carcinomes hépatocellulaires et les cancers du testicule (en sachant que ce marqueur peut être élevé dans les cirrhoses hépatiques et les hépatites toxiques ou infectieuses).

L’antigène carcino-embryonnaire (ACE) dans les carcinomes du colon, du sein, du pancréas, de l’ovaire (en sachant que ce marqueur peut être élevé chez les fumeurs, dans les pancréatites, les cirrhoses hépatiques, les colopathies inflammatoires).

Les phosphatases acides prostatiques dans les adénocarcinomes de la prostate ont été détrônées par le PSA.

L’antigène prostatique spécifique (PSA) dans le cancer de la prostate (en sachant que ce marqueur peut être élevé en cas de prostatite ou d’adénome prostatique).

Le CA 15/3 dans l’adénocarcinome mammaire.

Le CA 125 dans l’adénocarcinome ovarien (en sachant qu’il peut être augmenté dans toutes les causes d’irritation péritonéale et dans la grossesse).

Le CA 19/9 dans les adénocarcinomes pancréatiques et du colon (en sachant que ce marqueur peut être augmenté dans les pancréatites et les colites).

Le SCC dans les épithéliomas épidermoïdes

La gonadotrophine chorionique sous unité bêta (Bêta HCG) dans les cancers du testicule et le choriocarcinome placentaire (en sachant que ce marqueur est augmenté dans la grossesse).

La Neuron Specific Enolase (NSE) dans les cancers bronchiques à petites cellules et les neuroblastomes.

Une immunoglobuline monoclonale dans le myélome (en sachant que ce marqueur peut être augmenté en cas de gammapathie monoclonale isolée).

Les catécholamines et leurs métabolites dans le phéochromocytome.

Pour les marqueurs qui peuvent être augmentés lors d’une pathologie bénigne, la différence habituelle est que, d’une part, le marqueur est à un faible taux et que, d’autre part, il n’augmente pas régulièrement contrairement à ce qu’on observe avec la pathologie maligne correspondante.

1.8 Les résultats

Les critères de jugement sont :

  • La survie qui est représentée par la survie globale, elle-même mesurée par méthode directe, la méthode actuarielle ou la méthode de Kaplan-Meyer (ces 2 dernières méthodes permettent de calculer la survie sans que tous les malades aient atteint les délais étudiés). D’autres survies peuvent être étudiées telles que la survies sans rechute (ou survies un 1ère rémission) que a l’avantage de faire apparaître plus rapidement des différences entre les traitements mais dont les résultats ne sont pas nécessairement confirmés ultérieurement par la survie globale. La survie sans maladie évolutive correspond à la survie en état de guérison apparente.
  • Les « causes » de décès lesquels sont soit avec évolution loco régionale, soit avec métastases, soit avec les deux, soit en rapport avec une « autre cause » (sans rapport avec le cancer traité), ou avec une cause inconnue.
  • La qualité de la survie qui est beaucoup moins souvent analysée car plus difficile à étudier (séquelles diverses). Elle est cependant de plus en plus souvent prise en compte.
  • Les rechutes locales, régionales et métastatiques dont on précise les dates de survenue, le siège, le type, le traitement, les résultats.

Ces études sont souvent gênées par les malades dits « perdus de vue ». Ce sont ceux qui n’ont pas été revus par les médecins. Pour la survie, ces « perdus de vue » ne posent problème que lorsqu’ils sont nés à l’étranger (les réponses aux lettres aux mairies de naissances sont alors très aléatoires). Pour les études prospectives et surtout pour les essais thérapeutiques, les malades qui risquent particulièrement d’être « perdus de vue » sont en général exclus car les informations sur la survie risquent d’être insuffisantes.

1.9 Les essais randomisés

Lorsqu’il n’y a pas de supériorité connue évidente entre 2 attitudes thérapeutiques différentes, on entreprend volontiers un essai randomisé pour savoir laquelle est la meilleure des deux. Ces essais sont légalement encadrés (Loi Huriet) pour protéger le malade. On vérifie la validité de l’étude, on informe correctement le malade et on couvre les risques de l’étude par une assurance particulière. Le malade est libre de participer ou non. En cancérologie beaucoup de progrès thérapeutiques sont modestes de telle sorte qu’ils ne peuvent être reconnus que par la méthode des essais randomisés. Même ainsi les différences sont parfois si modestes que, pour la même comparaison, certains essais donnent une différence et d’autres non, de sorte que ce sont souvent des méta analyses, qui reprennent les résultats individuels des différents essais pour les étudier ensemble, qui permettent de conclure.

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1.1 - Fréquence du cancer
1.2 - Diagnostic
1.3 - Le TNM
1.4 - Les principes de traitements
1.5 - Le pronostic
1.6 - La surveillance
1.7 - Les marqueurs
1.8 - Les résultats
1.9 - Les essais randomisés