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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 1 - Généralités cliniques

 

 

1.3 Le TNM

Le TNM est un système de classement reposant sur l’extension tumorale locale, régionale (ganglionnaire) et métastatique. Il a été établi pour permettre des comparaisons en particulier internationales. Il était initialement exclusivement clinique afin d’être applicable par toutes les équipes (classement simple à faire, peu coûteux). Son succès, les progrès de la cancérologie, le désir de faire des comparaisons plus fines, ont fait introduire dans le classement certaines données de l’imagerie et les constatations anatomopathologiques.

Les classements ont varié dans le temps de sorte qu’il est nécessaire de préciser l’année du TNM choisi pour décrire une population tumorale. Les dimensions centimétriques de T et de N sont de plus en plus prises en compte au détriment des autres critères. D’une certaine façon, le TNM résume l’observation mais ne la remplace pas. A lui seul, il ne peut permettre de poser les indications de façon correcte.

Le T va de 1 à 3 ou 4 selon l’extension locale révélée par le bilan clinicoradiologique. Le pT va de 1 à 3 ou 4 et tient compte de l’extension tumorale constatée par l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

Le N va de N0 à N3 selon la taille et le siège des adénopathies. N- et N+ sont utilisés en l’absence ou en présence d’un envahissement ganglionnaire à l’analyse anatomopathologique des ganglions.

Le M correspond à l’existence (M1) ou non (M0) de métastases.

Pour les comparaisons, on peut regrouper les cas en stades selon le schéma habituel suivant :

  Stade I : T1N0M0        
  Stade II : T1 N1 M0 et T2 N0 ou N1        
  Stade III : T1 N2 T2 N2 T3 N0 ou N1 ou N2        
  Stade IV : T4 et/ou N3 et/ou M positif.        

1.4 Les principes de traitements

Il a pour but d’être le plus efficace possible, le mieux toléré possible (en particulier avec le moins de séquelles possibles) et enfin d’être le moins cher possible. Ce dernier aspect ne doit pas être négligé et semble destiné à avoir une importance croissante.

Globalement, la survie à 5 ans est passée de 25-30 % il y a 30 ans à 40 % voire plus

Ce progrès a été obtenu autant par le diagnostic précoce et le dépistage que par la plus grande efficacité des traitements.

L’efficacité est définie par la possibilité de guérison mais aussi par la possibilité d’obtenir un effet palliatif valable.

Les moyens

On estimait il y a quelques années que l’influence des différentes méthodes thérapeutiques se répartissait approximativement de la façon suivante (De Vita et Coll.) :

Pour 100 cancers

  • 22 étaient guéris à 5 ans par chirurgie
  • 12 par radiothérapie
  • 6 par chirurgie + radiothérapie
  • 4 par chimiothérapie +/- chirurgie +/- radiothérapie.

On fait actuellement plus de chimiothérapie et on a gagné 5 % de plus à 5 ans.

Les traitements sont devenus plus conservateurs et il y a plus de chirurgies réparatrices.

La chirurgie peut être curative, conservatrice ou radicale (non conservatrice) ou radicale avec réparation. Elle peut être palliative.

La radiothérapie peut être curative ou palliative faisant appel à la radiothérapie externe, à la curiethérapie en sources scellées (c’est à dire sans contamination possible de l’organisme) ou à la curiethérapie en sources non scellées (exemple de l’I131 pour le cancer de la thyroïde).

Les traitements médicaux spécifiques du cancer, chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie, sont utilisés dans un but curatif soit seuls, (exceptionnellement pour une tumeur non métastasée), soit en association avec les traitements loco régionaux dans le but de traiter la maladie infraclinique à distance de la tumeur primitive. Ce traitement est alors adjuvant s’il est fait après le traitement loco-régional et néoadjuvant (ou premier) s’il est fait avant. Lorsqu’il est néoadjuvant, il est utilisé également dans le but de faciliter le traitement loco-régionaI.

Les différents traitements spécifiques du cancer sont de plus en plus intriqués d’où l’aspect pluridisciplinaire de la cancérologie.

Il y a enfin les traitements médicaux non spécifiques du cancer : inhibiteurs de la résorption osseuse, correcteurs ou protecteurs des effets adverses des traitements (Amifostine pour la radiothérapie et les dérivés du platine, Setrons pour les vomissements chimio ou radio induits par exemple).

1.5 Le pronostic

Le pronostic est lié à :

  • L’existence ou non d’une extension métastatique qui, sauf exceptions, indique que le malade ne pourra pas guérir (les exceptions sont les lymphomes malins, les cancers du testicule, certaines métastases isolées ou très peu nombreuses et groupées accessibles à une chirurgie d’exérèse).
  • En l’absence d’extension métastatique décelable les principaux facteurs pronostics sont dans l’ordre :
    • la taille de la tumeur (plus encore la taille en cm que le T du TNM). S’y associe l’extension aux organes de voisinage ce qui définit habituellement le T4. Ce sont les tumeurs de grande taille qui en sont en général responsables. Cette extension à une valeur pronostique en ce sens que le traitement chirurgical devient plus difficile dans ce cas. A noter que les petites tumeurs à cheval sur plusieurs structures sont classées T4. Elles ont cependant un « bon » pronostic en rapport avec leur taille. C’est bien la taille de la tumeur le facteur pronostic principal, mais, à taille égale, l’envahissement d’un organe de voisinage est un élément de pronostic défavorable supplémentaire.
    • L’état général. Il est lié à l’existence de la tumeur, aux conséquences nutritionnelles éventuelles de celle-ci (obstacle sur la voie digestive), à l’âge, aux antécédents pathologiques, à l’intoxication alcoolotabagique, à une situation économique insuffisante etc…
    • L’extension ganglionnaire. Elle est d’autant plus fréquente que la taille de la tumeur est grande. Les deux facteurs pronostics sont donc habituellement liés. Cependant l’extension ganglionnaire est bien un facteur pronostic en soi. En effet, à taille tumorale égale, le pronostic est toujours plus défavorable en cas d’extension ganglionnaire. Le nombre de ganglions envahis est un élément pronostic (particulièrement bien étudié dans le cancer du sein), de même que la taille du plus gros ganglion. La grosse adénopathie palpable, en général plus ou moins fixée (par le volume et par l’extension en profondeur hors du ganglion) est un élément de mauvais pronostic.
    • La notion de poussée évolutive. Cette notion n’est pas applicable à toutes les tumeurs car il faut avoir la possibilité de définir une croissance rapide (impossible à définir pour une tumeur qu’on vient de découvrir) ou une inflammation locale ou régionale (impossible à utiliser pour toutes les tumeurs ulcérées des muqueuses qui sont nécessairement plus ou moins surinfectées). Lorsqu’elle peut être reconnue, la poussée évolutive accompagne presque toujours des tumeurs de grande taille avec adénopathie. Elle ajoute une gravité supplémentaire au pronostic.
    • Le caractère indifférencié, ou peu différencié de la tumeur pour les épithéliomas et les sarcomes à l’anatomopathologie.
    • La persistance ou non de l’intoxication alcoolotabagique, pour les cancers ORL.

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1.1 - Fréquence du cancer
1.2 - Diagnostic
1.3 - Le TNM
1.4 - Les principes de traitements
1.5 - Le pronostic
1.6 - La surveillance
1.7 - Les marqueurs
1.8 - Les résultats
1.9 - Les essais randomisés