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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 1 - Généralités cliniques

 

1.2 - Diagnostic

 

1.2.2 Le diagnostic d’extension

Le bilan d’extension par la clinique, l’imagerie, l’endoscopie et les constatations chirurgicales a une importance capitale pour le pronostic et le traitement.

Cliniquement on précise le siège de la tumeur et les dimensions en cm en faisant des schémas et des photographies si possible. Parfois la distinction entre infiltration inflammatoire et infiltration tumorale est difficile à faire. Un réexamen après un court traitement antibiotique et anti inflammatoire permet en général de faire le partage.

Pour l’extension régionale ganglionnaire, on procède avec la même précision. Le dessin sur la peau des limites ganglionnaires permet des photographies utiles. On recherche enfin d’éventuelles localisations à distance directement accessibles à l’examen clinique : ganglionnaires, cutanées, hépatiques, pleurales. On recherche aussi des signes fonctionnels pouvant traduire la présence de métastases osseuses (douleurs), pleuro pulmonaires (toux, gêne respiratoire), cérébrales (maux de tête, ralentissement idéomoteur, petits troubles aphasiques), ganglionnaires intra abdominales (douleurs, troubles digestifs).

L’imagerie a un intérêt majeur pour le bilan d’extension. Elle fait appel selon les circonstances aux radiographies simples ou numérisées, à la tomodensitométrie (TDM ou scanner) à l’IRM, à l’échographie abdominale, aux autres examens radiologiques spécialisées en cas de besoin, et enfin aux examens scintigraphiques principalement représentés par la scintigraphie osseuse. Le TEP donne des renseignements très spécifiques et sensibles. Ces examens permettent de préciser l’extension tumorale locale et régionale. Les problèmes posés par l’interprétation des résultats sont variables selon les localisations et doivent être étudiés dans les chapitres consacrés aux localisations particulières. Dans certains cas, en cas de doute, on peut utiliser la ponction cytologique sous scanner.

Le bilan d’extension permet de bien définir le problème carcinologique à résoudre. S’il est bien fait et à temps, il augmente les chances de succès. Le bilan d’extension est adapté à la situation apparente du malade. Des recommandations sont faites pour chaque localisation tumorale. On ne fait pas tout à tout le monde. Des examens trop nombreux par esprit de système perturbent la vie du malade et coûtent cher aux assurances maladie.

L’endoscopie permet de mesurer l’extension en surface des tumeurs accessibles à ce moyen d’investigation et éventuellement à des organes de voisinages (arbre trachéo-bronchique pour les cancers de l’œsophage, vessie pour les cancers de l’utérus par exemple).

En cas d’intervention chirurgicale, le CRO et le CRH donnent des informations utiles sur les structures envahies et sur l’extension éventuelle au delà de la zone d’exérèse chirurgicale. On sait si l’exérèse est histologiquement complète ou non et s’il existe un envahissement ganglionnaire régional ou non (N+ ou N-). On précise alors le nombre de ganglions envahis comparativement au nombre de ganglions identifiés et s’il existe des ruptures capsulaires et/ou des foyers néoplasiques en dehors des ganglions.

L’aide apportée par les prélèvements histologiques et cytologiques est importante. Il s’agit de prélèvements sur des zones suspectes à l’examen clinique, à l’endoscopie, en peropératoire ou même en imagerie (ponction sous scanner) ou de prélèvements systématiques.

La recherche de 2èmes cancers (appelés également 2èmes localisations) est systématique pour certaines localisations : foyers multifocaux dans le même organe pour un cancer de vessie, un cancer de l’œsophage ou un cancer du colon et 2èmes cancers de la sphère ORL pour les cancers ORL par exemple.

1.2.2.1 L’étude de l’évolutivité

L’évolutivité est une notion qui a été mise en évidence et systématisée dans le cancer du sein ou l’on distingue avec une gravité croissante : la simple croissance rapide, l’inflammation locale (au niveau de la tumeur) et l’inflammation régionale (au niveau du sein). L’intérêt pronostique et thérapeutique de cette notion est important dans le sein. L’inflammation est une notion impossible à utiliser pour les tumeurs profondes et elle doit être distinguée de la simple inflammation d’origine infectieuse pour toutes les tumeurs des muqueuses qui s’accompagnent constamment ou presque d’une ulcération. En pratique donc, en dehors du sein, c’est la notion de croissance rapide qui définit à elle seule la « poussée évolutive ». Sa valeur pronostique est retrouvée pour chaque localisation dès lors qu’elle est mesurée. C’est pour cette raison que la tumeur doit être mesurée précisément dès le premier examen et remesurée ultérieurement en profitant du temps du bilan. Souvent c’est par le malade seulement qu’on apprend en l’interrogeant que l’anomalie a doublé en 1 ou 2 mois.

1.2.2.2 L’étude du terrain

Ce terrain est, avec la taille de la tumeur et l’envahissement ganglionnaire, un élément de pronostic important. Il modifie souvent le traitement théorique prévu par le stade du cancer. La maladie en effet est souvent observée chez des personnes âgées (plus de 70 ans) et, pour les cancers en rapport avec l’alcool et le tabac, l’âge physiologique est souvent supérieur à l’âge physique. Des tares sont possibles (cirrhose, artérite, coronaropathies, bronchoemphysèmes, polynévrite). Les antécédents pathologiques et les pathologies associées sont donc recherchés soigneusement.

Dans l’étude du terrain, il faut préciser le poids actuel et noter le poids « habituel » pour comparaison (en notant également la taille). Les pertes de poids de 10 % par rapport au poids habituel sont un signe de gravité.

Une appréciation globale de l’état général du malade est donnée par les indices de performance tel l’Indice de Karnofsky ou le Performans Status (OMS).

Indice de Karnofsky
100 % Etat général normal, aucune symptomatologie.
90 % Symptomatologie minime.
80 % Activité normale avec quelque effort.
70 % Incapable d’avoir une activité normale mais peut se soigner seul.
60 % A besoin d’aide de temps en temps, est capable de subvenir à la plupart de ses besoins. Au lit ou en fauteuil moins de la moitié de la journée.
50 % A besoin de beaucoup d’aide. Au lit ou en fauteuil plus de la moitié de la journée. Fait sa toilette seul.
40 % Ne peut plus se soigner seul. Nécessite une aide et des soins spéciaux.
30 % Hospitalisation nécessaire, incapable de faire sa toilette, mange seul.
20 % Traitement intensif nécessaire, doit être nourri.
10 % Moribond.

Performans status (maintenant plus utilisé bien que moins précis)
0 Capable d’une activité identique à celle précédant la maladie sans aucune restrictiotion.
1 Activité physique diminuée mais malade ambulatoire et capable de mener un travail. Toute activité physique pénible est exclue.
2 Malade ambulatoire et capable de prendre soin de lui même mais incapable de travailler. Alité ou en chaise moins de 50 % de son temps de veille.
3 Capable seulement de quelques soins, alité ou en chaise de plus de 50 % de son temps de veille.
4 Incapable de prendre soin de lui-même, alité ou en chaise en permanence.

1.2.3 L’observation

Son importance est capitale. Pour le traitement initial et pour la surveillance, on se réfère toujours à l’observation initiale. A chaque rechute ou événement majeur, l’observation est mise à jour, complétée aussi soigneusement que lors de l’observation initiale. Elle doit donc contenir les éléments indispensables que sont :

  • la description écrite des lésions avec schémas (dimensions en cm) et photos si les lésions s’y prêtent,
  • la description des signes fonctionnels et d’une éventuelle évolutivité,
  • l’appréciation du terrain (antécédents, état actuel)
  • les documents d’imagerie (si nécessaire les documents les plus importants sont dupliqués),
  • le compte rendu anatomopathologique ou cytologique,
  • les éléments biologiques utiles (en particulier les marqueurs s’il y en a),
  • les éventuelles constatations chirurgicales avec un double du compte rendu opératoire (CRO) et de l’analyse anatomopathologique des pièces opératoires (CRH),
  • les informations données au malade sont notées dans un but pratique et médico légal.

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1.1 - Fréquence du cancer
1.2 - Diagnostic
1.3 - Le TNM
1.4 - Les principes de traitements
1.5 - Le pronostic
1.6 - La surveillance
1.7 - Les marqueurs
1.8 - Les résultats
1.9 - Les essais randomisés
1.2.1 - Le diagnostic positif
1.2.2 - Le diagnostic d’extension
1.2.3 - L’observation
1.2.4 - Les aspects psychologiques
1.2.5 - Le contexte familial et socio-économique
1.2.2.1 - L’étude de l’évolutivité
1.2.2.2 - L’étude du terrain