Chapitre 9 - Les bacilles à gram négatif hémophiles ou exigeants

9.2 Genre bordetella

Les Bordetella sont de petits bacilles à Gram négatif, aérobies stricts qui comprennent trois espèces : d'une part, B.pertussis qui est responsable de la coqueluche, d'autre part, B.parapertussis et B.bronchiseptica qui sont habituellement sans pouvoir pathogène pour l'homme.

9.2.1 Bordetella pertussis

9.2.1.1 Habitat

Découvert par BORDET et GENGOU en 1900, B.pertussis est un parasite strict de l'espèce humaine. Il se transmet directement d'individu à individu par voie aérienne.

Les malades sont les sources principales de contamination mais il peut y avoir des porteurs sains.

9.2.1.2 Pouvoir pathogène

1. Physiopathologie
   Après pénétration par voie aérienne, B.pertussis adhère à la surface de l'épithelium trachéo-bronchique et s'y multiplie rapidement. Il n'y a pas de diffusion sanguine. La lyse bactérienne libère « une toxine » qui irrite les cellules superficielles (catarrhe) et provoque la lymphocytose. Plus tardivement il y a nécrose de l'épithélium avec infiltration de polynucléaires, inflammation péribronchique et pneumonie interstitielle. La surinfection secondaire par Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae peut conduire à la pneumonie. L'obstruction des petites bronches par des bouchons muqueux est responsable d'atélectasie.
2. Clinique
   L'incubation silencieuse dure 2 semaines. Elle est suivie d'une période dite catarrhale qui dure 1 à 2 semaines. Elle est marquée par une fièvre modérée à 37,5-38 °C., une toux sèche. Le malade est très contagieux. Vient enfin la période des quintes qui dure 3 à 6 semaines. Elle est caractérisée par des épisodes de toux spasmodique, suivie d'apnée et d'inspiration bruyante (chant du coq). Ces épisodes qui fatiguent considérablement le malade, peuvent être associés à des vomissements, de la cyanose et des convulsions. C'est une infection grave chez le nourrisson et le sujet âgé. Il y a une hyperlymphocytose (16 000 à 30000 par mm³). La convalescence est longue.

9.2.1.3 Etude bactériologique

1. Microscope
   Petit bacilles à Gram négatif d'aspect coccobacillaire, B.pertussis ressemble à H.influenzae. Les souches virulentes sont capsulées.
2. Culture
   L'isolement de B.pertussi nécessite des milieux complexes, très enrichis. Le milieu de culture le plus employé est le milieu de BORDET-GENGOU (pomme de terre-sang-glycérine). Les colonies n'apparaissent qu'en 2 à 3 jours seulement. Elles sont petites, « en gouttes de mercure », entourées d'une petite zone d'hémolyse. Après repiquages, les colonies deviennent rugueuses, les bacilles perdent leur capsule et leur virulence.
3. Caractères biochimiques
   B.pertussis est un aérobie strict qui ne nécessite ni facteur X ni facteur V.
4. Les substances élaborées
   Deux substances jouent un rôle important dans la physiopathologie :
   • La toxine pertussique (Ptx) qui permet la fixation (rôle d'adhésine) aux cellules ciliées de l'arbre respiratoire et provoque la transformation de l'ADP en AMP cyclique (rôle de la toxine), ce qui entraîne une hypersécrétion de mucine et la mort cellulaire.
   • L'adénylate cyclase qui renforce l'action de la Ptx.
   
   Deux substances jouent un rôle dans l'adhérence aux cellules de l'arbre respiratoire : Ptx (cf. plus haut) et l'hemagglutinine filamenteuse (FHA).

9.2.1.4 Diagnostic bactériologique

L'isolement de B.pertussis est difficile parce que le diagnostic n'est suspecté qu'à la période des quintes où il y a peu de bacilles, et parce que B.pertussis pousse difficilement.

Les prélèvements consistent (1) en mucosités bronchiques émises au moment de la toux et qui sont recueillies directement sur le milieu de culture devant la bouche du malade, (2) en écouvillonnage nasal ou (3) en aspiration des mucosités bronchiques. La culture se fait sur milieu de BORDET-GENGOU et les colonies isolées sont identifiées par agglutination sur lame.

En pratique, le diagnostic est clinique (quintes + lymphocytose) et épidémiologique (notion de contage).

9.2.1.5 Traitement

1. Traitement curatif
   B.pertussis est sensible à de nombreux antibiotiques (érythromycine). Malheureusement, l'antibiothérapie n'influence pas l'évolution clinique de la maladie, vraisemblablement parce qu'elle est commencée trop tard. Elle pourrait avoir un effet préventif sur les complications infectieuses et sur la transmission du germe à l'entourage.
2. Traitement préventif
   
   • Vaccin à germes entiers :
     Le vaccin anticoquelucheux à germes entiers est une suspension tuée de B.pertussis capsulé virulent.
   • Vaccins acellulaires : contiennent au moins les antigènes Ptx et FHA.
     Le vaccin à germes entiers est administré en primo-vaccination dès le 3^ème mois de la vie en association avec les anatoxines diphtérique et tétanique en 3 injections à 1 mois d'intervalle. La vaccination est efficace. Elle donne lieu, dans un faible pourcentage de cas, à des réactions neurologiques parfois graves (encéphalopathies). Le vaccin acellulaire est administré lors des rappels.

9.3 Genre brucella

9.3.1 Définition

Les Brucella sont de petits bacilles à Gram négatif, aérobies stricts, oxydase positifs qui comprennent trois espèces principales Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, qui sont responsables d'une maladie animale transmissible à l'homme, la brucellose (Fièvre de Malte).

9.3.2 Habitat

Les Brucella sont des parasites des mammifères. Brucella melitensis infecte principalement ovins et caprins, B.abortus, les bovins et B.suis, les porcs. La transmission interanimale se fait par voie digestive, aérienne, génitale. La transmission par voie digestive, cutanée, aérienne à l'homme est accidentelle (maladie rurale et professionnelle).

9.3.3 Pouvoir pathogène naturel

9.3.3.1 Chez l’animal

Les Brucella sont responsables d'infections génitales avec avortement chez les femelles et lésions testiculaires chez le mâle. Il existe de nombreuses formes inapparentes.

9.3.3.2 Chez l'homme

Les Brucella sont responsables de septicémie subaiguë (fièvre ondulante sudoro-algique) avec localisations viscérales multiples (articulaires, neuro-méningées, etc…).

9.3.4 Diagnostic

9.3.4.1 Le diagnostic direct

Il repose sur l'isolement du germe par hémoculture à la phase septicémique de la malade, par ponction ganglionnaire etc… La culture est souvent très lente.

9.3.4.2 Le diagnostic indirect

Il repose sur le sérodiagnostic de Wright : recherche d’anticorps agglutinants dans le sérum des malades. Un taux supérieur à 1/40 est significatif. Il est également possible de rechercher l'existence d'une hypersensibilité cutanée à la mélitine (filtrat de culture de B.melitensis) par intradermoréaction. Celle-ci est positive en 24-48 h chez les sujets qui ont été exposés aux Brucella.

9.3.5 Traitement

9.3.5.1 Le traitement préventif

Il consiste en un dépistage sérologique par les vétérinaires des animaux infectés et l'abattage de ces animaux.

9.3.5.2 Le traitement curatif

(Chez l'homme) repose sur l'administration de tétracycline employée seule ou en association avec soit la streptomycine soit la rifampicine. Le traitement doit être suffisamment prolongé (4 à 6 semaines) pour éradiquer les bacilles persistants intracellulaires.