Chapitre 7 - Entérobactéries et autres bacilles à gram négatif non exigeants

7.1 - Les entérobactéries

7.1.3 Shigella

7.1.3.1 Définition

Les shigella sont des entérobactéries immobiles extrêment proches de Escherichia coli mais qui ne fermentent pas le lactose. Elles n’ont pas d’uréase et ne produisent pas de gaz. Elles sont parasites de l’homme et entrainent une colite infectieuse endémo-épidémique, la dysenterie bacillaire (shigellose).

7.1.3.2 Le pouvoir pathogène

1. Physio-pathologie
   Après pénétration par voie orale (la dose infectante serait de l'ordre de 10² bactéries) les Shigella envahissent la muqueuse de la partie terminale de l'iléon et du gros intestin. Elles y forment des micro-abcès qui donnent naissance à des ulcérations superficielles qui saignent et se recouvrent d'une pseudo-membrane faite de mucus, de débris cellulaires, de leucocytes et de Shigella. La virulence est liée à la présence de grands plasmides (120 à 140 MDa) codant pour des protéines nécessaires à la phagocytose par les cellules M des plaques de Peyer et à la multiplication intracellulaire, et au passage de cellule à cellule. Certaines souches de Shigella produisent aussi une toxine à activité entérotoxique et neurotoxique, responsable du syndrome hémolytique urémique (SHU).
2. Clinique
   Les sujets atteints de shigellose se plaignent de douleurs intestinales paroxystiques (coliques), de diarrhée et de fièvre. Les selles sont liquides et contiennent du mucus, du pus et du sang.

7.1.3.3 Etude bactériologique

Les Shigella sont immobiles. Elles sont classées en 4 espèces elles-mêmes divisés en sérotypes selon leurs caractères antigéniques.

• Groupe A : S.dysenteriae
  Il en existe 10 sérotypes différents, dont le type 1 s'appelle le bacille de Shiga. Celui-ci produit aussi une exotoxine protéique qui provoque des troubles paralytiques chez les sujets atteints.
• Groupe B : S.flexneri
  Il en existe 6 sérotypes qui sont responsables de 20 % des shigelloses observées en France.
• Groupe C : S. boydii
  Il en existe 15 sérotypes qui sont très répandus en Afrique mais ne se rencontrent pas en France sauf s'il s'agit de cas importés.
• Groupe D : S.sonnei
  Il existe un seul type, responsable de 80 % des shigelloses observées en France.

7.1.3.4 Diagnostic bactériologique

Dans les infections à Shigella il est très rare qu'il y ait passage de bactéries dans le sang ; les hémocultures sont donc le plus souvent négatives et le diagnostic repose sur l'isolement de Shigella par coproculture.

L'examen macroscopique et microscopique des selles fournit souvent des éléments de présomption : présence de mucus, de sang et de pus.

La coproculture se fait selon des techniques et sur des milieux sélectifs identiques à ceux qui sont employés pour la recherche des Salmonella. L'identification de la Shigella est complétée par un antibiogramme en raison de la fréquence de la résistance acquise aux antibiotiques chez ces bactéries (les plasmides de résistance aux antibiotiques ont été découverts chez les Shigella).

7.1.3.5 Traitement

1. Traitement curatif
   Il repose sur l'administration d'antibiotiques (ampicilline, cotrimoxazole, fluoroquinolones) et, si besoin, sur la réhydratation.
2. Traitement préventif
   C'est le plus important. La dysenterie bacillaire est par excellence une maladie de transmission fécale-orale : mains (« maladie des mains sales »), aliments, eau. Ce sont les mesures d'hygiène publique qui sont les plus importantes : contrôle de l'eau potable, des aliments ; entretien des réseaux d'égouts ; isolement des malades et désinfection des excreta ; détection des porteurs sains, en particulier chez les professionnels de l'alimentation. Il n' y a pas encore de vaccin disponible.

7.1.4 Yersinia

Définition : entérobactéries immobiles, cultivant lentement, produisant une uréase très active (base de l'identification) mais pas de tryptophane désaminase, à la différence des Proteus qui sont aussi uréase +.

7.1.4.1 Yersinia pestis

1. Habitat
   Yersinia pestis est un parasite des animaux et de l'homme, agent de la peste animale et humaine. Le réservoir est constitué par les rongeurs sauvages (peste sauvage ou silvatique, endémique). Chez les rats domestiques, la maladie occasionne des épizooties massives qui sont à l'origine des épidémies humaines. L'agent vecteur est la puce du rat qui contamine animaux et hommes par piqûre. Il peut exister une transmission interhumaine par la puce de l'homme, ou par voie aérienne en cas de forme pulmonaire.
2. Pouvoir pathogène naturel
   Physiopathologie
   Le bacille se multiplie au point d'inoculation (vésico-pustule), se propage par voie lymphatique et se multiplie dans le ganglion lymphatique satellite (adénopathie suppurée : le bubon). L'évolution peut se faire vers la septicémie. La forme septicémique peut être à l'origine d'une localisation pulmonaire secondaire qui à son tour, par transmission aérienne, peut être à l'origine de cas de peste pulmonaire primitive. Le bacille se multiplie dans les macrophages.
   Maladie
   La peste bubonique se présente comme l'association d'un syndrome infectieux sévère, d'un syndrome toxique (endotoxine) et du bubon douloureux, dur, de la taille d'une noisette. La peste pulmonaire qui se présente comme l'association d'un syndrome infectieux sévère et de signes respiratoires très intenses (dyspnée, cyanose) est rapidement mortelle.
3. Diagnostic
   En cas d'épidémie, le diagnostic est essentiellement clinique. En période d'endémie, le diagnostic repose sur la mise en évidence du bacille par culture du produit de ponction du bubon et par hémoculture.
4. Traitement
   Préventif
   Lutte contre les rats, sulfamidoprophylaxie collective en cas de risque épidémique.
   Curatif
   Antibiothérapie par streptomycine, tétracycline, chloramphénicol.

7.1.4.2 Yersinia entérocolitica et pseudotuberculosis

1. Habitat
   Yersinia enterocolitica et Y.pseudotuberculosis, trouvées chez l'animal (maladie des rongeurs) et dans l'environnement (sol, eaux), sont surtout les agents d'infections animales et rarement d'infections humaines.
2. Pouvoir pathogène naturel
   Physiopathologie
   Le bacille pénètre par voie digestive et se multiplie dans les ganglions mésentériques. Chez le sujet fragilisé, l'évolution peut se faire vers la septicémie.
   Maladie
   La forme la plus habituelle est l'adénite mésentérique à Y.pseudotuberculosis du sujet jeune à symptomatologie pseudo-appendiculaire. A l'intervention, l'appendice est normal mais on trouve un ou plusieurs ganglions congestifs. L'entérocolite à Y.enterocolitica est plus particulière : elle est à début brutal et associe diarrhée intense, vomissements, douleurs abdominales et fièvre.
3. Diagnostic
   Il repose sur la mise en évidence du bacille dans les ganglions mésentériques ou les selles en cas de diarrhée. Il existe un sérodiagnostic par agglutination.
4. Traitement
   La streptomycine semble l'antibiotique de choix, avec la tétracycline et le chloramphénicol.