Chapitre 4 - Pathologie tumorale

4.1 Troubles du renouvellement cellulaire et tissulaire

Selon Pr. Pierre Fouret, 28 septembre 2002

4.1.1 Notion d'homéostasie

Les tissus adultes sont le résultat de la multiplication, de la résorbtion (par apoptose), et de la spécification des cellules primitives lors du développement. Ainsi sont déterminés des tissus adultes différents ayant des fonctions particulières.

Un tissu adulte comporte des cellules différenciées (fonctionnelles) et des cellules indifférenciées (cellules de réserve). Les cellules différenciées ont une durée de vie limitée et doivent donc être remplacées. Il s'agit du renouvellement tissulaire.

Schématiquement :

Certaines cellules indifférenciées sont engagées dans la différenciation au fur et à mesure des besoins en cellules différenciées,

Les cellules indifférenciées se divisent par mitose de façon à assurer une réserve suffisante de cellules souches.

Au cours de la cicatrisation, si l'évolution est favorable, le tissu se reconstitue par un processus très voisin.

De cette manière, les tissus se renouvellent et se reconstituent tout en s'adaptant aux besoins = homéostasie tissulaire (homéo = semblable).

4.1.2 Troubles du renouvellement tissulaire

Le renouvellement par mitose des cellules de réserve est insuffisant ou excessif avec pour conséquences des anomalies de nombre des cellules du tissu :

Aplasie : absence de cellules. Exemple : aplasie hématopoiétique (chimiothérapie)

Hypoplasie : diminution du nombre de cellules. Exemple : hypoplasie des villosités intestinales (malnutrition)

Hyperplasie : augmentation du nombre de cellules. Exemple : hyperplasie d'un épithélium malpighien (stimulation d'origine inflammatoire au voisinage d'une fistule).

Les anomalies du nombre de cellules peuvent s'associer à d'autres anomalies :

Modifications de la taille des cellules : atrophie ou hypertrophie

Perturbations de la différenciation : métaplasie, dédifférenciation.

Les causes des troubles du renouvellement tissulaire sont extérieures aux cellules de réserve du tissu : origine hormonale, inflammatoire, nutritionnelle…

destruction par un agent physique ou chimique.

Les troubles du renouvellement tissulaire sont réversibles si la cause extérieure est supprimée et si les cellules souches du tissu ne sont pas toutes définitivement lésées.

4.1.3 Dysplasie

La dysplasie (voir section 4.5, « Histoire naturelle des cancers ») dans un tissu adulte est un trouble complexe du renouvellement tissulaire qui traduit une phase débutante du processus cancéreux. Il s'agit d'un ensemble lésionnel associant des degrés divers d'hyperplasie, de troubles de la différenciation, et des atypies cytonucléaires (voir section 4.3, « La cellule cancéreuse et le stroma tumoral »).

La dysplasie survenant au cours du développement est une anomalie dysembryoplasique de signification complètement différente.

4.2 Tumeur et processus tumoral

4.2.1 Définition

Tumeur : tissu néoformé résultant du processus tumoral (synonymes : néoplasme, néoplasie).

4.2.2 Etymologie

Le terme de tumeur provient de « tumor », qui en latin signifie gonflement. Il s'agissait d'une désignation macroscopique, qui est obsolète. La définition actuelle d'une tumeur est du domaine de la microscopie = le caractère tumoral du tissu n'est identifiable qu'au microscope.

Une tuméfaction, un polype sont des termes de macroscopie et peuvent être d'origine tumorale ou non (inflammatoire, dysembryoplasique, vasculaire).

Figure 47 Polypes du rectum

Un kyste est une cavité néoformée bordée par un épithélium. Une tumeur peut être kystique. Un kyste peut être d'origine tumorale ou non (cause mécanique, inflammatoire, dysembryoplasique).

Figure 48 Tératome testiculaire

4.2.3 Le processus tumoral

• Est caractérisé par une multiplication de cellules anormales (cellules tumorales) qui se divisent par mitose
• A son origine dans les cellules tumorales (lésions génétiques des cellules tumorales)
• Est partiellement ou totalement autonome par rapport aux facteurs qui régulent normalement le renouvellement du tissu
• A tendance à s'étendre (caractère expansif) de façon illimitée aux dépens du tissu dans le lequel il a pris naissance

4.2.4 Composition d'une tumeur

Le tissu tumoral est composé

• De cellules tumorales = cellules prolifératives anormales
• De cellules et de substances extra-cellulaires qui accompagnent les cellules tumorales = stroma.

Les cellules du stroma n'ont pas les lésions génétiques des cellules tumorales.

4.2.5 Types histologiques des tumeurs

L'ensemble des composants de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) est responsable d'aspects particuliers qui peuvent être regroupés par types histologiques. Les tumeurs d'un même type présentent des critères histologiques communs, définis dans des manuels d'histopathologie (notamment de l'Organisation Mondiale de la Santé).

La reconnaissance de ces critères et le classement de la tumeur dans le type correspondant est à la base du diagnostic anatomopathologique de toute tumeur.

Certains types de tumeurs ont une évolutivité particulière, une extension préférentielle, une sensibilité aux traitements plus ou moins importante : le traitement peut être très différent suivant le type histologique de la tumeur.

Certains types de tumeurs doivent être identifiés pour des raisons d'enquête génétique ou sont considérés comme maladies professionnelles.

Néanmoins, dans certains organes un type de tumeur est très prépondérant. Les adénocarcinomes représentent 95 % des tumeurs malignes du sein. Par habitude, le terme de cancer du sein est souvent utilisé en pratique pour désigner les adénocarcinomes de la glande mammaire. Mais d'autres tumeurs malignes du sein plus rares existent (angiosarcomes, tumeurs phyllodes…).

Dans d'autres organes, comme la peau, des types histologiques différents sont fréquemment observés (mélanomes, carcinomes épidermoïdes). Le terme de cancer de la peau doit être proscrit.

4.2.6 Bénignité et malignité

Deux grandes catégories de tumeurs sont connues :

• Les tumeurs bénignes
• Les tumeurs malignes ou cancers.

La différence fondamentale entre ces deux types de tumeurs est que les tumeurs malignes ont la capacité de donner des foyers tumoraux secondaires situés à distance du foyer tumoral initial (primitif). Ces foyers tumoraux secondaires sont appelés métastases. La survenue de métastases ne s'observe que dans des tumeurs malignes.

De plus, les tumeurs malignes manifestent souvent une plus grande agressivité locale (envahissement, destruction, récidive après exérèse) vis à vis des tissus de voisinage que les tumeurs bénignes.

Exceptions :

• De rares tumeurs malignes ne donnent pas de métastases, mais sont très agressives localement (carcinome basocellulaire cutané) = tumeur à malignité locale
• De rares tumeurs bénignes ont une forte tendance à l'envahissement local et la récidive (tumeur desmoïde).

Une tumeur bénigne peut, malgré sa bénignité, menacer la vie du patient (tumeur volumineuse ou mal placée, saignement tumoral). Une tumeur maligne menace toujours la vie du patient, mais certaines tumeurs malignes sont peu agressives.

Certains tumeurs bénignes peuvent secondairement donner lieu à un cancer. On appelle ces tumeurs bénignes des tumeurs à malignité potentielle. Un exemple très fréquent est celui des adénomes coliques (bénins) qui peuvent se transformer en adénocarcinomes (malins).

Figure 49 Cancer du rectum et polypes

4.2.7 Différenciation tumorale

Le tissu tumoral tend à reproduire l'aspect d'un tissu normal :

• Soit le plus souvent l'aspect du tissu dont les cellules tumorales sont originaires
• Soit plus rarement un tissu différent : la tumeur est dite métaplasique.

Exemple : l'épithélium bronchique est bordé d'un épithélium cylindrique (glandulaire) ; les cancers bronchiques peuvent être des tumeurs à différentiation glandulaire, ou des tumeurs métaplasiques à différenciation malpighienne (ressemblant à un épithélium malphigien).

La tendance d'une tumeur à ressembler à un tissu normal adulte ou embryonnaire est appelée différenciation tumorale. La différenciation d'une tumeur un des éléments très importants pour classer les tumeurs dans les catégories définies appelées types histologiques des tumeurs (voir plus haut).

La différenciation peut être :

• Bonne : le tumeur ressemble nettement et de façon homogène au tissu normal (tumeur bien différenciée)
• Faible : la ressemblance est peu marquée ou focale (tumeur peu différenciée).

En général, les tumeurs bénignes sont bien différenciées, alors que les tumeurs malignes peuvent être bien ou peu différenciées. Souvent la différentiation tumorale des tumeurs malignes se réduit à la présence de quelques caractères microscopiques. De ce fait, il est parfois difficile d'établir la différenciation d'une tumeur maligne et, donc, son origine présumée.

A noter la possibilité de :

• Cancer anaplasique : tumeur maligne sans aucune différenciation
• Carcinome indifférencié : tumeur maligne à différenciation épithéliale sans que l'on puisse dire s'il s'agit d'une différentiation malpighienne ou glandulaire.

Méthodes d'étude de la différenciation :

Aspect histopathologique observé sur des préparations standards colorées par l'HES :

• Cellules cohésives réunies étroitement par des ponts d'union : différenciation malpighienne
• Formations de tubes glandulaires : différenciation glandulaire

Dans certains cas, il est fait appel à l'histochimie :

• Présence dans ou à l'extérieur des cellules tumorales de substances colorées par le bleu alcian = mucopolysaccharides témoignant d'une mucosécrétion = différenciation glandulaire
• Présence dans les cellules tumorales de pigment mélanique = différenciation mélanocytaire

Une technique actuellement très utilisée est l'immunohistochimie qui permet la détection d'antigènes ou d'épitopes caractéristiques d'un type tissulaire dans les cellules tumorales :

• Expression des cytokératines par les tumeurs épithéliales
• Expression de la vimentine par les tumeurs conjonctives
• Expression de l'antigène leucocytaire commun dans les tumeurs à différenciation leucocytaire

Tableau 2 Correspondance entre la présence d'une protéine détectée par immunohistochimie et le type de tumeur.

Molécules Types cellulaire Tumeur Molécules de surface     Antigène leucocytaire commun CD 20 CD3 Cellules nuclées sanguines Lymphocytes B Lymphocytes T Hémopathies Lymphomes B Lymphomes T Filaments intermédiaires     Cytokératine Vimentine1 Desmine Neurofilament Protéine Gliale Fibrillaire Actine musculaire lisse Cellules épithéliales Cellules mésenchymateuses Cellules musculaires striées Cellules neuronales Cellules gliales Cellules musculaires lisses Carcinomes Sarcomes Rhabdomyosarcome Tumeurs nerveuses Gliomes Leïomyosarcome Autres     HMB45 Chromogranine Enolase Neuronale Spécifique (NSE) Cellules mélanocytaires Cellules neuroendocrines Cellules neuronales Mélanomes Tumeurs neuroendocrines Tumeurs nerveuses Neuroblastomes

Rarement, c'est seulement la microscopie électronique qui permet la mise en évidence d'organites subcellulaires caractéristiques. Exemple : desmosomes dans un méningiome.

Tableau 3 Relations entre la présence d’un élément ultrastructural et un type tumoral

Organite, élément ultrastructural Type tumoral Desmosomes, tonofilaments Microvillosités, cils Grains de neurosécrétoires Corps de Weibel-Palade Myofilaments Mélanosomes Carcinome épidermoïde Adénocacinome Carcinome neuroendocrine Angiosarcome Rhabdomyosarcome Mélanome

L'étude de la différenciation tumorale peut donc nécessiter des techniques spéciales pouvant nécessiter des techniques particulières de conservation du tissu : congélation, fixateur spécial (glutaraldéhyde). La base de l'interprétation reste la coloration standard.

4.2.8 Nomenclature

Chaque type histologique de tumeur est désigné par :

Un préfixe ou un qualificatif correspondent à la différenciation tumorale

Adén- de adenos = glande : tumeur (à différenciation) glandulaire
Angio- : tumeur à différenciation vasculaire ; lipo- : tumeur à différenciation adipocytaire ;…
Malpighien ou épidermoïde = tumeur (épithéliale) à différenciation malpighienne
Neuro-endocrine
Urothélial
...

Un suffixe ou un terme isolé désigne s'il s'agit d'une tumeur bénigne ou maligne

Le suffixe -ome désigne une tumeur bénigne : adénome (adén - ome) = tumeur bénigne (épithéliale) à différenciation glandulaire.
Le terme carcinome désigne une tumeur maligne épithéliale (carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome urothélial,... ; le terme sarcome désigne une tumeur maligne conjonctive qui peut être différenciée dans le sens vasculaire (angiosarcome : sarcome à différenciation vasculaire), adipocytaire (liposarcome),…
Le suffixe -atose désigne une maladie caractérisée par la survenue de tumeurs multiples du même type histologique. Exemple : papillomatose = maladie carcactérisée par la survenue de multiples tumeurs à type de papillomes.

Des exceptions importantes sont à connaître :

• Les termes de lymphome et de mélanome désignent toujours des tumeurs malignes
• Le terme de tératome ne préjuge pas de la bénignité ou de la malignité.