Anatomie pathologique

Table des matières

1 - L'anatomie pathologique

2 - Anatomie pathologique du système circulatoire

3 - Inflammation

4 - Pathologie tumorale

Glossaire

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V. Morice

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4.6 - Tumeurs épithéliales

Le carcinome indifférencié est un carcinome ni malpighien, ni glandulaire.

Ce sont les tumeurs les plus fréquentes. Les tumeurs épithéliales malignes (carcinomes) sont très lymphophiles.

Les épithéliums appartiennent soit à des revêtements malpighiens (peau, muqueuses malpighiennes), urothéliaux (voies excréto-urinaires), glandulaires (muqueuses glandulaires), ou à des glandes. Les tumeurs épithéliales reproduisent ces différents aspects. Un épithélium est une structure spécialisée dont les cellules sont jointives. Les tumeurs à différenciation épithéliale forment donc des structures cohésives (glandes, travées, cordons,…) qui permettent de les reconnaître. De rares carcinomes sont formés de cellules indépendantes.

Néanmoins, toutes les tumeurs épithéliales expriment des cytokératines, qui sont des filaments intermédiaires détectables par immunohistochimie.

4.6.1 Tumeurs à différenciation malpighienne

Les tumeurs bénignes sont fréquemment formées de papilles, axes conjonctifs sur lesquels reposent un épithélium malpighien non dysplasique, parfois kératinisé. Ce sont des papillomes malpighiens, parfois d'origine virale (verrue).

Les tumeurs malignes sont des carcinomes épidermoïdes bien ou peu différenciés. La différenciation malpighienne se manifeste par la présence de grandes cellules quadrangulaires à limites nettes étroitement unies par des ponts d'union. La maturation désigne l'élaboration par les cellules tumorales de kératine, soit d'apparence normale avec disparition des noyaux (orthokératose), soit d'aspect anormal avec persistence de noyaux (parakératose) ou dans des cellules individuelles (dyskératose)

Les carcinomes épidermoïdes ont des causes bien connues, différentes selon les organes :

• Peau : exposition aux UV
• Col utérin : virus oncogènes (papillomavirus)
• Voies aériennes : fumée du tabac
• OEsophage : tabac et alcool.

Les carcinomes épidermoïdes invasifs sont souvent précédés par des lésions non-invasives, limitées à l'épithélium, dont le dépistage et le traitement sont à la base de la prévention de ces cancers (voir section 4.5).

Ces lésions non-invasives peuvent être associées à des lésions invasives en un autre endroit de l'épithélium.

Au niveau des voies aérodigestives, l'exposition à la fumée du tabac expose les patients au risque d'un deuxième carcinome épidermoïde dans une deuxième localisation proche ou plus éloignée.

Le carcinome épidermoïde n'est pas le seul carcinome des voies aérodigestives lié au tabac, qui est également responsable de carcinomes à petites cellules bronchiques et d'adénocarcinomes pulmonaires.

Au niveau de la peau, en dehors des carcinomes épidermoïdes « habituels » dits spinocellulaires, une forme particulière de carcinome épidermoïde est le carcinome basocellulaire, constitué principalement de cellules d'aspect basal et dont l'agressivité est seulement locale.

4.6.2 Tumeurs à différenciation glandulaire

Les tumeurs bénignes sont des adénomes. Parfois ces tumeurs bénignes comportent une prolifération conjonctive associée à la prolifération épithéliale (adénomyome de prostate, adénofibrome du sein).

Les tumeurs malignes sont des adénocarcinomes.

Quand la prolifération tumorale forme des cavités plus ou moins dilatées à type de kyste, ces tumeurs sont appelées cystadénome et cystadénocarcinome, respectivement.

Les adénocarcinomes sont les cancers les plus fréquents. Ils ont pour origine soit des muqueuses glandulaires (bronches, muqueuse digestive entre l'oesophage et l'anus, endomètre, sinus de la face) ou des glandes (sein, prostate, thyroïde, pancréas, ovaire, rein, foie).

Dans la plupart de ces organes (sauf le poumon), les adénocarcinomes représentent la tumeur maligne de loin la plus prépondérante (>95 % des tumeurs malignes de l'organe).

Les adénocarcinomes les plus fréquents sont :

• L'adénocarcinome du sein
  
  
• L'adénocarcinome de prostate.

Les adénocarcinomes peuvent être :

• Bien différenciés : constitués de glandes individualisées
  
  
• Moyennement différenciés : structures polyadénoïdes
  
  
  
• Peu différenciées : rares lumières glandulaires ou seulement mucosécrétion intracellulaire.

L'adénocarcinome invasif peut être précédé ou associé à des lésions non invasives, intra-épithéliales : carcinome in situ du sein, néoplasie intra-épithéliale prostatique, polyadénome colique avec dysplasie.

Au stade d'invasion, le pronostic de ces cancers et leur traitement dépend en grande partie de la présence de métastases ganglionnaires régionales : ganglions axillaires pour les adénocarcinomes mammaires des quadrants externes, ganglions dans le mésocolon pour les adénocarcinomes coliques, ganglions iliaques pour les adénocarcinomes de prostate.

Un autre élément du pronostic est l'histopronostic (voir section 4.4). L'histopronostic est important pour les adénocarcinomes mammaires et prostatiques.

Le renouvellement de certains tissus glandulaires (prostate, sein) dépend à l'état normal de sécrétions hormonales (androgènes, oestrogènes). Les adénocarcinomes de ces glandes peuvent être dépendants pour leur croissance des ces hormones, d'où les traitements anti-hormonaux dans ces cas. Les cellules tumorales des adénocarcinomes mammaires hormono-dépendants expriment à leur surface des récepteurs pour les oestrogènes, qui sont mis en évidence par immunohistochimie.

Certains tissus glandulaires fixent de façon très forte certains composés, comme l'iode au niveau de la thyroïde. La plupart des adénocarcinomes de la thyroïde retiennent en partie cette capacité à fixer l'iode, d'où la possibilité de traitements par iode radioactif.

Devant une métastase d'un adénocarcinome dont le site primitif est inconnu, il est important de ne pas méconnaitre une origine prostatique ou thyroïdienne, ces cas pouvant bénéficier de traitements spécifiques.

4.6.3 Tumeurs à différenciation urothéliale

Ces tumeurs sont presque toujours malignes : ce sont des carcinomes urothéliaux, qui se développent exclusivement à partir de la muqueuse urothéliale de l'appareil urinaire. Le facteur étiologique principal est le tabagisme. Les carcinomes urothéliaux sont le plus souvent papillaires.

Les carcinomes urothéliaux papillaires peuvent être superficiels, restant limités au plan de la muqueuse, ou infiltrants quand ils envahissent le chorion, puis la musculeuse. Les carcinomes urothéliaux non papillaires sont infiltrants.

Les carcinomes urothéliaux papillaires superficiels récidivent, puis deviennent infiltrants. Les carcinomes urothéliaux infiltrants conduisent à pratiquer une cystectomie pour éviter la survenue de métastases.

Le carcinome in situ de la vessie est une lésion intra-épithéliale, plane, difficile à repérer en endoscopie, détectée par le cytodiagnostic urinaire, associée à un risque très élevé d'invasion, et de mauvais pronostic.

4.6.4 Tumeurs à différenciation neuro-endocrine

Des cellules neuro-endocrines sont associées de façon diffuse aux épithéliums. Il s'agit du système endocrinien diffus (SED), dont les cellules expriment des marqueurs épithéliaux (cytokératines) et neuro-endocrines (chromogranine A, synaptophysine). Ces mêmes marqueurs immunohistochimiques sont présents dans les cellules tumorales des tumeurs correspondantes.

L'équivalent des marqueurs neuro-endocrines est la présence de grains de neurosécrétion en microscopie électronique.

Les tumeurs épithéliales neuro-endocrines sont malignes, mais d'agressivité très variable. Deux tumeurs sont relativement fréquentes :

• Le carcinoïde de l'appendice est une tumeur peu agressive
• Le carcinome à petites cellules est une tumeur très agressive, d'emblée disséminée à plusieurs organes, léthale en quelques mois.