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Anatomie pathologique

Table des matières

1 - L’anatomie pathologique

2 - Anatomie pathologique du système circulatoire

3 - Inflammation

4 - Pathologie tumorale

Glossaire


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 4 - Pathologie tumorale

 

4.5 - Histoire naturelle des cancers

 

Elle comprend :

  • Un stade initial
  • Un stade d'invasion locale
  • Un stade de généralisation : survenue de métastases

4.5.1 Stade initial

Le processus cancéreux débute par :

  • Une lésion génétique d'une ou plusieurs cellules
  • Une expansion clonale d'une cellules lésée.

Les cellules cancéreuses ultérieures dérivent d'un même clone : elles sont monoclonales. La monoclonalité est un élément diagnostic en faveur de la nature cancéreuse d'une prolifération cellulaire. Elle peut être mise en évidence par immunohistochimie au niveau des cellules plasmocytaires : une tumeur à différenciation plasmocytaire exprimant une seule chaîne légère d'immunoglobuline (kappa ou lambda) est maligne. La monoclonalité peut également être mise en évidence par des techniques de biologie moléculaire utiles pour le diagnostic de certains lymphomes.

D'autres lésions génétiques surviennent. Puis apparaissent les premières lésions reconnaissables à l'examen microscopique. Elles forment un ensemble lésionnel complexe généralement appelé dysplasie associant :

  • Des anomalies de nombre des cellules : hyperplasie
  • De la différenciation : dédifférenciation, différenciation anormale
  • Des anomalies cyto-nucléaires (voir section 4.3, « La cellule cancéreuse et le stroma tumoral »)
  • Une activité mitotique souvent augmentée
  • Des figures d'apoptose
  • Et, dans les formes les plus avancées, désorganisation architecturale.

L'accumulation de lésions génétiques aboutit à la formation d'un cancer avec son potentiel d'invasion des tissus voisins et de métastases. Le moment de la transformation de la dysplasie (lésion précancéreuse) en cancer n'est pas défini avec précision. Au niveau des épithéliums séparés du tissu conjonctif par une membrane basale bien distincte, il est possible de décrire un stade de cancer in situ (carcinome in situ) :

  • Généralement, le carcinome in situ ne se distingue pas des degrés les plus avancés de dysplasie (dysplasie sévère) car il comporte les mêmes anomalies (atypies cyto-nucléaires, mitoses anormales, désorganisation architecturale)
  • Comme la dysplasie épithéliale, le carcinome in situ est limité à l'épithélium et ne franchit pas la membrane basale
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  • Un carcinome in situ risque de se tranformer en carcinome invasif, mais ne donne pas lui-même de métastase
    Exemple : col utérin
    • Infection par papillomavirus (virus oncogènes sexuellement transmis)
    • Survenue d'une dysplasie du col utérin non détectée par des frottis cervico-vaginaux
    • Survenue 10 ans plus tard d'un carcinome épidermoïde invasif du col utérin
    • Métastase ganglionnaire iliaque
  • Un carcinome in situ peut être associé à un carcinome invasif développé en un autre point de l'épithélium.

En dehors des épithéliums, il n'est pas possible de définir un stade de cancer in situ (sauf pour la lignée germinale testiculaire). Le terme de dysplasie est alors utilisé pour désigner la survenue d'atypies cyto-nucléaires en l'absence de signes d'invasion franche : dysplasie hématopoiétique par exemple.

4.5.2 Condition précancéreuse

Affection caractérisée par un risque élevé de survenue d'un cancer. Une condition précancéreuse est distincte d'une lésion précancéreuse. Exemple :

  • La polypose colique familiale est une condition précancéreuse car son évolution se complique constamment de cancers coliques
  • Elle se traduit par la survenue de multiples adénomes coliques (tumeurs à malignité potentielle)
  • Ces adénomes se compliquent de dysplasie (lésion précancéreuse)
  • La dysplasie précéde le développement d'un adénocarcinome.

Le développement du cancer doit être prévenu par un traitement approprié (colectomie dans le cas d'une polypose colique familiale).

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4.5.3 Stade d'invasion locale

L'invasion des structures normales d'un tissu est une caractéristique des cellules cancéreuses. Au niveau des épithéliums, la première étape est le franchissement de la membrane basale. Puis, les cellules cancéreuses envahissent les structures de proche en proche. Ceci définit l'extension par contiguité. Deux mécanismes sont en jeu :

  • La mobilité des cellules cancéreuses qui se dispersent dans le tissu de façon plus ou moins centrifuge en s'insinuant entre les structures préexistantes
  • La destruction des structures préexistantes par des protéases d'origine tumorale.

L'aspect macroscopique dépend du type de l'organe et de l'importance des phénomènes de destruction :

  • organe plein : nodule, cavité en cas de nécrose tumorale centrale
  • organe creux :
    • développement dans la lumière (exophytique) : polype, bourgeonnement
    • développement vers la profondeur : ulcération, infiltration.

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Certaines tumeurs sont kystiques (cancers de l'ovaire).

L'extension par contiguité et la réaction stromale sont responsables des caractères habituels des cancers : mauvaise limitation, adhérences (voir section 4.4.2). La réaction stromale peut être à l'origine d'aspects particuliers (voir section 4.3.4).

L'infiltration sans destruction, ni effet de masse, peut être à l'origine d 'une augmentation de volume diffuse de l'organe, voire s'étendre sans modification macroscopique.

L'extension locale est souvent responsable de signes cliniques :

  • compression d'un canal excréteur : un cancer du pancréas comprimant le canal cholédoque est à l'origine d'un ictère
  • envahissement autour de nerfs : douleurs
  • rupture dans une lumière : un cancer du rein envahissant un calice provoque une hématurie.

D'autres manifestations ne sont pas dus à l'extension locale, mais à l'action à distance de différentes substances secrétées par la tumeur : il s'agit des syndromes paranéoplasiques (hypercalcémie, polyglobulie,…).

L'extension locale conditionne en grande partie la possibilité de pratiquer une résection chirurgicale de la tumeur. La résécabilité est souvent un facteur pronostic majeur pour les cancers. Il peut être nécessaire de pratiquer des examens extemporanés pour savoir lors de l'intervention si l'éxérèse est en zone saine. Au niveau de la pièce de résection, l'examen anatomopathologique précise le stade d'extension, le plus souvent en utilisant la classification TNM qui dépend de chaque organe.

Certains éléments sont importants pour le pronostic :

  • la profondeur de l'extension appréciée soit par la couche la plus profonde atteinte (cancers du colon, vessie), soit par mesure précise depuis la surface (mélanomes cutanés, cancer de la langue,…).
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  • la présence d'emboles tumoraux, c'est à dire la présence d'amas de cellules tumorales dans les vaisseaux : cette atteinte signifie que la tumeur a accès à la circulation, et donc risque d'être déjà disséminée.

4.5.4 Stade de dissimination métastatique

Les métastases sont des foyers secondaires situés à distance d'un foyer primitif. La survenue de métastases est liée à la circulation de cellules tumorales qui s'implantent à distance dans un autre organe, puissent croissent pour former une deuxième tumeur indépendante de la première.

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Trois voies de métastases sont décrites :

  • la voie lymphatique
  • la voie sanguine
  • la voie cavitaire (plèvre, cavité péritonéale, canal lombaire).

Une tumeur peut également ensemencer un trajet de ponction ou de biopsie (sarcomes), mais il ne s'agit pas de métastase.

Pour la voie sanguine, les étapes du processus métastatique sont les suivantes :

  • Invasion de vaisseaux capillaires sanguins (site primaire)
  • Cellules circulantes dans le sang ou la lymphe
  • Au niveau de l'organe cible
    • Arrêt
    • Thrombose
    • Diapédèse
    • Quiescence (micrométastase)
    • Prolifération
    • Elaboration d'un stroma : angiogénèse (dès 3-4 mm).

Les étapes pour la voie lymphatique sont semblables. Les communications entre voie lymphatique et voie sanguine font que des métastases par voie lymphatique donnent lieu à des métastases par voie sanguine.

Pour la voie endocavitaire, le mécanisme est légèrement différent : en général, le tumeur envahit le feuillet bordant la cavité, puis se rompt dans celle-ci. Les éléments tumoraux, en règle associés à un épanchement liquidien à type d'exsudat, souvent hémorragique, s'implantent à distance.

Par rapport au foyer primitif, les métastases surviennent en général au cours de l'évolution d'un cancer connu, parfois très longtemps après que ce cancer ait été diagnostiqué et traité. Parfois, la dissémination métastatique se produit très précocément, les métastases étant présentes dès le début de la phase clinique de la maladie (métastases synchrones). Dans certains cas, ce sont les métastases qui révèlent le cancer (métastases précessives) dont le foyer primitif (préexistant aux métastases par définition) n'est pas connu et doit être identifié.

Deux types de métastases sont décrites :

  • les métastases ganglionnaires lymphatiques régionales
  • les métastases à distance viscérales ou ganglionnaires lymphatiques.

Dans le bilan d'extension, les métastases ganglionnaires régionales sont classifiées par la lettre N, les métastases à distance par la lettre M.

Aspect macroscopique
Une métastase peut être unique et présenter le même aspect macroscopique qu'une tumeur primitive.
Certains aspects sont plus particulièrement évocateurs de métastases :
  • nodules multiples disséminés dans un organe (« lâcher de ballons » pulmonaire)
  • envahissement diffus d'un organe (lymphangiose carcinomateuse pulmonaire)
  • envahissement de dehors en dedans autour d'un organe creux (vessie, colon,...).

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Les métastases ganglionnaires lymphatiques provoquent ou non une augmentation de volume du ganglion (adénopathie). Une adénopathie au voisinage d'un cancer n'est pas synonyme de métastase : il peut s'agir d'une adénite, d'un blocage lymphatique.
Aspects microscopiques
Une métastase peut être identique à la tumeur primitive ou être plus différenciée, moins différenciée, ou ne comporter qu'une composante d'une tumeur complexe.
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Le type histologique de la tumeur (carcinome épidermoïde, adénocarcinome, mélanome) peut orienter la recherche du foyer primitif en cas de métastase précessive. Certains marqueurs immunohistochimiques sont utiles :
  • soit pour identifier un type tumoral : HMB45 orientant vers un mélanome
  • soit pour identifier plus ou moins précisément un tissu particulier : PSA (prostate specific antigen), thyroglobuline (thyroïde).

Le siège de la métastase est également important pour des raisons anatomiques (drainage sanguin et lymphatique). En effet, les cellules tumorales ont tendance à s'arrêter dans des organes placés comme des filtres sur les voix de dissémination :
  • circulation porte : foie
  • circulation générale : poumons, os, rein, cerveau
  • circulation lymphatique : ganglion lymphatique dans le territoire de drainage lymphatique.

Cependant, la localisation métastatique est également dépendante d’affinités de certains tissus cancéreux pour certains tissus « hôtes »:
  • métastases osseuses des cancers de la prostate du sein, de la thyroïde, du rein
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  • métastases cérébrales des cancers bronchiques
  • métastases ovariennes des cancers gastriques
  • métastases cutanées des cancers du sein...

Une grande part du traitement des cancers vise à prévenir la survenue de métastases. Le risque métastatique dépend :
  • du type histologique de la tumeur
  • de l’histopronostic
  • de l’extension locale
  • de l’extension régionale.

D’une façon générale, plus le traitement est précoce, la moins la tumeur est étendue, et moins élevé est le risque métastatique. Si le risque de métastase est élevé, il justifie des traitements à but préventif :
  • chimiothérapie
  • curage ganglionnaire prophylactique.

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4.1 - Troubles du renouvellement cellulaire et tissulaire
4.2 - Tumeur et processus tumoral
4.3 - La cellule cancéreuse et le stroma tumoral
4.4 - Méthodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs
4.5 - Histoire naturelle des cancers
4.6 - Tumeurs épithéliales
4.7 - Tumeurs non épithéliales
4.5.1 - Stade initial
4.5.2 - Condition précancéreuse
4.5.3 - Stade d'invasion locale
4.5.4 - Stade de dissimination métastatique