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Anatomie pathologique

Table des matières

1 - L’anatomie pathologique

2 - Anatomie pathologique du système circulatoire

3 - Inflammation

4 - Pathologie tumorale

Glossaire


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 4 - Pathologie tumorale

 

4.4 - Méthodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs

 

Les méthodes anatomopathologiques sont basées sur l'examen macroscopique et microscopique de préparations cellulaires (cytopathologie) ou tissulaires (histopathologie). L'altération des prélèvements par une fixation défectueuse ou l'absence de renseignements cliniques adéquats peuvent être responsables d’erreurs très préjudiciables aux patients.

4.4.1 Cytodiagnostic

Il repose sur la connaissance des caractères morphologiques de la cellules cancéreuse (voir chapitre précédent).

Plusieurs prélèvements peuvent être étudiés :

  • liquides recueillis par ponction d'épanchement dans une cavité (pleurale = pleurésie, péritonéale = liquide d'ascite) ; liquide céphalo-rachidien (ponction lombaire) ; liquide urinaire ; dans ces cas la partie technique est réalisée au laboratoire du service d'anatomie pathologique (cytocentrifugation) ;
  • de même, les appositions (empreintes) ou raclages au niveau de la tranche de section d'un prélèvement tissulaire (ganglion lymphatique) sont réalisés au laboratoire ;
  • les produits de raclage comme les frottis cervico-vaginaux et les produits de cytoponction d'organes ou de tumeurs sont étalés et fixés par le médecin qui réalise le prélèvement, qui est donc directement responsable de sa qualité technique.

Le cytodiagnostic présente des avantages indéniables :

  • rapidité
  • faible invasivité
  • peu douloureux
  • faible coût

Mais il permet uniquement de détecter la présence de cellules anormales et ne peut pas déterminer si un cancer est invasif ou pas. Le cytodiagnostic dépend fortement de l'anatomopathologiste (plus ou moins expérimenté).

Le cytodiagnostic est particulièrement indiqué dans le dépistage de lésions muqueuses peu visibles macroscopiquement, donc les lésions débutantes, car il permet d'examiner plus ou moins systématiquement une grande surface. L'exemple le plus connu est celui des frottis de dépistage des lésions néoplasiques du col utérin :

  • les frottis sont réalisés au niveau vaginal, exo - et endo - cervical
  • les étalements pas trop épais sont fixés immédiatement par une laque ou un mélange alcool-éther sur des lames propres
  • coloration par le Papanicolaou.

Pratiqués avec une périodicité adéquate, les frottis cervico-vaginaux sont une méthode efficace et peu coûteuse de dépistage des cancers du col utérin

Image Frottiscervical1V.jpg

La présence de cellules suspectes fait pratiquer une biopsie pour préciser le stade du cancer (invasif ou non invasif). La découverte de lésions à un stade non invasif (intra-épithélial) permet de réaliser une intervention chirurgicale limitée (conisation) qui prévient la survenue d'un cancer invasif, de beaucoup moins bon pronostic.

Image Cancerducol1V.jpg

Image Cancerducol2V.jpg

Le cytodiagnostic est également important pour la détection des lésions intra-épithéliales (carcinome in situ) de la vessie (cytologie urinaire), car ces lésions planes sont peu visibles.

En cas de pathologie localisée (épanchement, nodule,…), le cytodiagnostic a surtout une valeur d'orientation. Ainsi :

  • la ponction d'un ganglion lymphatique permet d'orienter vers un carcinome ou un lymphome, dont les bilans sont différents
  • la ponction d'un nodule froid de la thyroïde, quand elle est négative après avoir été examinée par un cytopathologiste expérimenté, permet de surseoir à une intervention chirurgicale.

Le cytodiagnostic peut confirmer la métastase d'un cancer connu.

4.4.2 Prélèvements tissulaires

Types de prélèvements
  • la biopsie simple à l'aiguille, punch (cutanée), endoscopique (fibroscopie digestive, bronchique, cystoscopie, laryngoscopie), chirurgicale (plus volumineuse) : ces prélèvements sont partiels et les résultats ne permettent pas de préjuger le diagnostic d'autres lésions de voisinage qui n'ont pas été biopsiées ;
  • les produits de curetage ne permettent pas de déterminer si une éxérèse est complète ;
  • la biopsie-éxérèse : éxérèse de la totalité de la lésion et d'une collerette minimale de tissu avoisinant ;
  • la pièce opératoire : la lésion et les tissus environnants de façon plus ou moins étendue, éventuellement associée à un ou plusieurs prélèvements ou curages ganglionnaires. Le curage ganglionnaire comprend un ensemble de ganglions dans un territoire anatomique de drainage de la tumeur.

Exemple : cancer du sein
  • biopsie à l'aiguille
  • tumorectomie
  • quadrantectomie
  • mastectomie
  • curage ganglionnaire axillaire.

Les biopsies doivent être de taille suffisantes, être dirigées sur la lésion en évitant les zones de nécrose, ne pas être altérées par la cautérisation.
Les pièces opératoires doivent être repérées et orientées.
La fixation doit être la plus rapide possible avec un fixateur adéquat dans un récipient suffisamment spacieux. Soit la fixation est réalisée sur le lieu du prélèvement, soit le prélèvement est acheminé à l'état frais dans les meilleurs délais au laboratoire. Le prélèvement à l'état frais permet :
  • des photographies « réalistes »
  • un examen extemporané
  • des appositions
  • des prélèvements pour congélation
  • des prélèvements dans des fixateurs particuliers.

Les prélèvements à l'état frais sont particulièrement recommandés pour les lymphomes (appositions, fixation conservant les antigènes, congélation pour biologie moléculaire) et dans tous les cas inhabituels.
Examen extemporané
  • prélèvement à l'état frais au cours d'une intervention chirurgicale
  • coupe à congélation
  • résultat dans les minutes suivant le prélèvement
  • indiquée dans les cas où le résultat peut modifier le geste opératoire
  • doit toujours être considéré comme un examen partiel et temporaire, en attente du résultat de l'examen définitif après fixation.
Examen macroscopique
il est basé sur l'examen à l'œil nu ou parfois à l'aide d'une loupe d'une pièce opératoire. Les caractères macroscopiques d'une tumeur sont responsables :
  • de l'aspect clinique (tumeur cutanée)
  • de l'imagerie
  • de l'aspect endoscopique.

Il y a donc une corrélation entre ces différentes approches, l'examen macroscopique anatomopathologique permettant la réalisation directe de coupes et des prélèvements multiples. L'examen anatomopathologique est guidé par les renseignements cliniques, la comparaison avec des radiographies pré- ou post-opératoires, les résultats de biopsies antérieures ou d'un examen extemporané. Le but de l'examen macroscopique est de fournir :
  • un descriptif détaillé des lésions
  • des photographies
  • des prélèvements repérés et orientés destinés à l'étude histopathologique.

Outre des prélèvements au niveau de la tumeur, il est nécessaire de prélever systématiquement les structures adjacentes (extension tumorale inapparente, maladie associée, condition précancéreuse), les ganglions lymphatiques, et les limites de l'éxérèse chirugicale.
Certains caractères macroscopiques sont évocateurs d'une tumeur maligne :
  • nécrose tumorale
  • mauvaise limitation
  • absence de capsule
  • adhérences aux tissus voisins
  • destructions tissulaires
  • nodules secondaires.

Image Nodulethyroide1V.jpg

Image Csein2V.jpg


Cependant certaines tumeurs malignes se présentent de façon trompeuse : tumeur bien limitée, mobile, homogène… A l'inverse, certaines tumeurs bénignes ou des processus non tumoraux présentent des caractères inquiétants de tumeur maligne. Seul l'examen microscopique permet de poser le diagnostic d'une tumeur qu’elle soit bénigne ou maligne.
Examen microscopique
  • diagnostic d'un type histologique de tumeur ;
  • histopronostic de certaines tumeurs malignes : certaines tumeurs de même type histologique, au même stade d'extension, ont une évolutivité différente ; dans certains types de tumeurs, cette évolutivité est corrélée à la présence de caractères histopathologiques, qui permettent donc de prévoir l'agressivité de la tumeur (histopronostic). Suivant les types de tumeurs, l'histopronostic est basé sur des caractères de différenciation, l'importance des anomalies cyto-nucléaires, la nécrose, l'activité mitotique. Ces différents critères sont souvent résumés de façon numérique sous forme d'un score. L'histopronostic s'applique notamment au cancer du sein, de la prostate, du rein, aux carcinomes urothéliaux (vessie), aux sarcomes osseux et des parties molles. L'histopronostic peut avoir des conséquences majeures dans la prise en charge de certaines tumeurs. Mais il reste relativement dépendant de l'expertise de l'anatomopathologiste.
  • facteurs prédictifs de certaines tumeurs malignes : la prédiction ne concerne pas l'agressivité spontanée de la tumeur, mais la réponse éventuelle à un traitement complémentaire. Exemple : cancers du sein : la présence de récepteurs aux œstrogènes permet de prédire une bonne réponse aux traitements anti-oestrogènes
  • extension d'une tumeur maligne établie d'après les données anatomopathologiques (pTNM) à comparer aux données préopératoires (TNM) : T permet de définir des stades d'extension de la tumeur au plan local, N permet de définir des stades d'extension liés à la présence de métastastases ganglionnaires régionales, M concerne les métastases à distance (le plus souvent données d'imagerie ou de cytodiagnostic par ponction)
  • état des limites d'éxérèse : saines, saines mais proches de la tumeur, siède d'une dysplasie ou d'un cancer in situ, atteinte par la tumeur de façon focale ou multifocale.

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4.1 - Troubles du renouvellement cellulaire et tissulaire
4.2 - Tumeur et processus tumoral
4.3 - La cellule cancéreuse et le stroma tumoral
4.4 - Méthodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs
4.5 - Histoire naturelle des cancers
4.6 - Tumeurs épithéliales
4.7 - Tumeurs non épithéliales
4.4.1 - Cytodiagnostic
4.4.2 - Prélèvements tissulaires