Chapitre 2 - Anatomie pathologique du système circulatoire

2.4 - Les complications des lésions des parois vasculaires

Les principales conséquences des lésions des parois vasculaires sont la thrombose, les embolies, les infarctus et infarcissements

2.4.1 Thrombose

2.4.1.1 Définition

La thrombose (glossaire) est la coagulation sanguine « in vivo » dans une cavité vasculaire ou cardiaque (voir le mécanisme de la thrombose au chapitre « Inflammation »). Le produit de la coagulation survenue dans cette condition est appelé un thrombus.

2.4.1.2 Morphologie du thrombus

On en distingue trois types, souvent associés

Blanc Petit, élastique, adhérent, il est composé de plaquettes isolées ou incluses dans un réseau de fibrine (fibrino-plaquettaire)

Rouge Long, friable, peu adhérent, il comporte des éléments figurés du sang inclus dans un réseau de fibrine (fibrino-cruorique)

Mixte Le plus fréquent, allongé, il associe

• une tête blanche plaquettaire,
• un corps de fibrine entourant des polynucléaires (stries blanches) et des hématies (stries rouges),
• une queue rouge, fibrineuse, lâche et friable

Ces thrombus organiques sont à différencier, lors de l'autopsie, des caillots post-mortem, jaunes (fibrino-leucocytaire) ou groseille (par sédimentation hématique).

2.4.1.3 Evolution de la thrombose

Le thrombus peut évoluer vers

• la résolution (par fibrinolyse spontanée ou thérapeutique) ou
• l'organisation, qui peut être
  • conjonctive (bourgeon charnu fibroblastique et capillaire), conduisant parfois à la reperméabilisation (« tunnellisation » par les néovaisseaux : bourgeons capillaires puis sinusoïdes) ou
  • fibro-hyaline (« hyalinisation » par organisation fibreuse des plaquettes).
    l'imprégnation calcaire (phlébolithes).

Figure 12 Thrombose récente d’une veine suraleVue macroscopique

Figure 13 Thrombose veineuse comportant des régions récentes et d’autres où le thrombus est en organisationLa pointe de flèche indique des néo-vaisseaux

Figure 14 Thrombose veineuse ancienne reperméabiliséeDes néovaisseaux fonctionnels se sont développés dans le tissu conjonctif devenu fibreux

Il est, en pratique, possible de distinguer le thrombus organique récent, datant de quelques heures, fibrino-cruorique, du thrombus plus ancien, datant de plusieurs jours, en organisation conjonctive.

2.4.1.4 Complications de la thrombose

Les principales complications sont l'extension locale du thrombus entraînant parfois l'occlusion du vaisseau et les embolies (migration à distance). Ces complications ont pour conséquences les infarctus, dus à la thrombose artérielle et les infarcissements dus à la thrombose veineuse (voir plus loin). La suppuration bactérienne du thrombus est une autre complication, rarement observée.

2.4.1.5 Causes des thromboses

• Ralentissement ou turbulence circulatoire
• Ulcération (rupture localisée) de l'endothélium
• Trouble de la crase sanguine (hypercoagulabilité)

Particulièrement fréquentes lors de l'alitement (post-chirurgical, accouchement…)

2.4.1.6 Variétés de thromboses

• Selon le siège :

  Cardiaque

  • oreillette gauche : en cas de rétrécissement mitral, d'arythmie complète par fibrillation auriculaire ;
  • ventriculaire : thrombus mural de l'infarctus du myocarde (voir plus loin)

  Artériel

  • sur plaque d'athérosclérose, ou
  • d'origine embolique

  Veineux

  La thrombose veineuse est appelée à tort « phlébite ».

  Capillaire

  Notamment au cours du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (entraînant une coagulopathie de consommation).

• Selon l'extension dans la lumière du vaisseau, la thrombose est

  Occlusive

  (ou oblitérante) ou

  Pariétale

  (la plus génératrice d'embolies)

Figure 15 Vue macroscopique (après ouverture du cœur) d’un thrombus récent développé dans l’oreillette gaucheLa valve mitrale est épaissie et rétrécie, avec symphyse commissurale (rétrécissement mitral)

2.4.2 Embolies

2.4.2.1 Définition

L'embolie est la migration suivie de l'arrêt d'un corps figuré (l'embole ou embol) dans un vaisseau

2.4.2.2 Types d'embolies

Selon la nature de l'embole (ou embol), on distingue les embolies

Cruoriques (sanguine)

Microbiennes (bactérienne, parasitaire, mycosique),

Figure 16 Embolie d'une colonie microbienne dans un vaisseau myocardiquecolorée en bleu par l'hématéine (coloration : hématéine-éosine)

Cellulaires (cancéreuse, amniotique, trophoblastique),

Graisseuses (moelle osseuse, médicaments),

Figure 17 Embolies lipidiquesEmbolies lipidiques dans deux petits vaisseaux du parenchyme cérébral (flèches) colorées par une technique mettant en évidence spécifiquement les lipides (coloration : rouge Soudan)

Gazeuses (accident de plongée, maladie des caissons)

Athéromateuses (par ulcération d'une plaque)

Selon le trajet suivi par l'embole, on distingue les embolies :

Directes : sens du courant circulatoire

Rétrogrades : à contre-courant (emboles veineuses ou surtout lymphatiques)

Paradoxales : passage de la circulation sanguine droite à la circulation gauche par une déhiscence anormale (foramen ovale perméable…)

Selon le siège de l'embole, on distingue celles qui concernent :

Le système circulatoire sanguin

Petite circulation (droite ou pulmonaire)
Embolie pulmonaire secondaire à une thrombose veineuse des membres inférieurs
Grande circulation (gauche ou générale)
Embolies dites « systémiques », cérébrale, coronaire, rénale, splénique, des membres inférieurs.
Ces embolies peuvent provenir d'un thrombus cardiaque, d'une plaque d'athérome ulcérée, d'un anévrisme...

Le système circulatoire lymphatique

Exemple : embole cancéreuse

2.4.2.3 Conséquences des embolies

La majorité d'entre elles sont indépendantes de la nature de l'embole

Embolies de la grande circulation (« systémiques »)

L'arrêt circulatoire a des conséquences sur le tissu vascularisé :
Il induit une ischémie (diminution ou abolition de l'apport de sang artériel). Celle-ci entraîne une hypoxie ou une anoxie (diminution ou abolition de l'apport d'oxygène) qui peuvent être aiguës ou chroniques, totales ou relatives.
Lorsqu'elles intéressent les membres inférieurs, elles peuvent être responsables d'une simple intolérance à l'effort entraînant une claudication intermittente douloureuse ou des lésions irréversibles de gangrène ischémique.
Lorsqu'elles intéressent les viscères, elles peuvent être aussi responsables d'une intolérance à l'effort entraînant par exemple une angine de poitrine (angor) ou des lésions irréversibles d'infarctus.

Embolies de la petite circulation (embolies pulmonaires)

L'embolie entraîne un « cœur pulmonaire aigu » (hypertension artérielle pulmonaire brutale entraînant une insuffisance cardiaque droite brutale, avec anoxie et choc) accompagné de manifestations générales (du simple malaise à la mort subite).
L'arrêt circulatoire dans l'artère pulmonaire ou ses branches a des conséquences plus chroniques :

• réduction de l'oxygénation par le tissu pulmonaire
• insuffisance cardiaque droite chronique

Certaines conséquences de l'embolie dépendent de la nature de l'embole

Locales

Embolie bactérienne : anévrismes infectieux de la paroi vasculaire, abcès…
Embolie parasitaire : métastase parasitaire
Embolie cancéreuse : métastase tumorale

Générales

Exemple : Fibrinolyse aiguë par embolie amniotique due à l'activation du plasminogène sanguin