Chapitre 2 - Anatomie pathologique du système circulatoire

2.3 - Les principales lésions des parois artérielles : l'artériosclérose et les vascularites

Ces lésions entraînent des thromboses, des embolies et des infarctus

2.3.1 Les atteintes vasculaires d'origine dégénératives : l'artériosclérose

L'artériosclérose (lésions des parois artérielles se traduisant par l'induration de leur paroi) est une maladie dégénérative et dysmétabolique de la paroi artérielle. Elle comporte l'athérosclérose qui touche les artères élastiques et les artères musculaires de calibre élevé, la médiacalcose des artères musculaires de plus faible calibre et l'artériolosclérose qui affecte les artères de petit calibre (< 500 microns) et les artérioles.

2.3.1.1 L'athérosclérose (ou athérome)

L'athérosclérose affecte les artères élastiques et les artères musculaires les plus volumineuses (aorte, troncs coronaires, artères rénales, artères cérébrales extra parenchymateuses...).

1. Définition
   Selon l'O.M.S. (1957), l'athérome est une « association variable de remaniements de l'intima des artères de grand et moyen calibre, consistant en une accumulation segmentaire de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calciques, le tout accompagné de modifications de la média ».
2. Lésions
   La classification de l'American Heart Association distingue 6 stades lésionnels successifs qui peuvent être schématisés de la manière suivante :
   
   1. (le plus précoce, il est seulement microscopique)
      Des macrophages spumeux (car ils ont accumulé des lipides dans le cytoplasme) isolés apparaissent dans la couche sous-endothéliale de l'intima.
   2. (la première lésion vue à l'examen macroscopique)
      Des macrophages spumeux se groupent en petits amas de la couche sous-endothéliale de l'intima où ils forment les stries lipidiques. Ces lésions allongées jaunâtres planes, parallèles au flux sanguin, sont vues à l'ouverture de l'artère. Elles siègent préférentiellement sur l'aorte thoracique.
   3. des lipides extra cellulaires s'accumulent en faible quantité à côté des macrophages spumeux.
   4. les lipides extracellulaires sont plus abondants. Ils comportent des fentes de cristaux de cholestérol (dissous par les techniques d'inclusion en paraffine), sans réaction fibreuse.
   5. la plaque d'athérosclérose, ou d'athérome (plaque fibrolipidique) non compliquée
      De taille variable, jaunâtre, elle fait saillie dans la lumière de l'artère. Elle est souvent calcifiée. Sa section montre un centre lipidique, constitué de cellules spumeuses et de fentes de cristaux de cholestérol, entouré d'une gaine fibreuse. Celle-ci est constituée de fibres de collagène enserrant des cellules musculaires lisses. Des lymphocytes T sont aussi observés. L'endothélium recouvrant la plaque est intact.
   6. la plaque d'athérosclérose compliquée par :
      
      • ulcération, caractérisée par la rupture de l'endothélium
      • hémorragie dans la plaque
      • thrombose.
3. Conséquences de la plaque et de ses complications
   

   Sténose de la lumière

   La sténose des artères musculaires de calibre moyen (coronaires, rénales, cérébrales) cause l'ischémie progressive et donc l'hypoxie des territoires irrigués par l'artère. L'installation progressive de cette sténose permet souvent l'organisation d'une circulation de suppléance.

   Anévrismes (ou anévrysmes)

   L'atrophie et la fibrose de la média, la destruction des lames élastiques peuvent entraîner une dilatation de la lumière vasculaire, appelée anévrisme. Un thrombus mural peut se former dans cette cavité. Les anévrysmes de l'aorte abdominale sont les plus fréquents. Ceux de l'aorte thoracique peuvent être très volumineux.
   

   Figure 7 Volumineux anévrysme de l'aorte thoracique(flèche)

   
   

   Dissection artérielle

   La dissection athéromateuse de l'aorte ou de ses branches principales se produit dans l'épaisseur de la média entre les 2/3 internes et le 1/3 externe ; le sang s'y introduit et y circule à partir d'une ulcération intimale. La majorité des dissections artérielles n'est pas due (ou seulement due) à l'athérosclérose mais à des anomalies de la paroi artérielle dues à une maladie héréditaire du tissu conjonctif (maladie de Marfan, autosomique dominante, due à la mutation d'un gène situé sur le chromosome 15.)

   Thrombose (voir plus loin)

   La thrombose survient sur une plaque ayant perdu son revêtement endothélial.
   Dans les artères de faible calibre, la thrombose sur une sténose athéromateuse, entraîne souvent un infarctus ou une gangrène (voir plus loin).
   Sur l'aorte et ses collatérales volumineuses, notamment lorsqu'un anévrysme s'est développé, la thrombose est susceptible de donner lieu à des emboles cruoriques (voir plus loin).

   Embolies (voir plus loin)

   Les embolies sont cruoriques (c'est à dire constituées d'un thrombus sanguin), plaquettaires ou athéromateuses. Elles sont favorisées par l'ulcération intimale. Elles peuvent être provoquées par un traumatisme de la plaque d'athérome lors de l'artériographie et de l'angioplastie.
   

   Figure 8 Complications d'une plaque d'athérosclérose de l'origine de l'artère carotide interneSchéma provenant du Manuel élémentaire de Neuropathologie (Escourolle et Poirier, Masson)

   
   

   Figure 9 Vue macroscopique de la section d’une plaque d’athérosclérose de l’origine de l’artère carotide interneUne plaque d’athérosclérose est développée sur la paroi de l’artère carotide interne. Elle ne sténose que de 30 % la lumière artérielle mais s’accompagne d’ulcérations anfractueuses où risque de se développer un thrombus mural. La section de l’artère carotide externe (ACE) est normale.

   
   

   Figure 10 Vue microscopique de la section d’une plaque d’athérosclérose de l’origine de l’artère carotide interneFaible grandissement La plaque d’athérome entraîne une sténose de 70 % de la lumière. Un thrombus mural (indiqué par une flèche) s’est développé au contact de la plaque.

   
   

   Figure 11 Vue à plus fort grandissement d’un thrombus mural développe au contact d’une plaque d’athérome.

   
   

   Facteurs de risque

   L'athérosclérose est fréquente dans les pays développés, plus rare dans les pays d'Asie, d'Afrique, ou d'Amérique latine. Le risque est plus élevé chez les hommes que chez les femmes en période d'activité œstrogénique ; une prédisposition familiale existe, parfois génétique (hypercholestérolémie) mais surtout liée aux habitudes alimentaires.
   L'hyperlipidémie, l'hypertension artérielle, le tabagisme et les lésions vasculaires (sénescence, diabète) sont les facteurs de risque principaux.

   Mécanisme

   L'athérosclérose est considérée comme une réponse inflammatoire chronique de la paroi artérielle à une lésion endothéliale, quelle qu'en soit la nature.
   Interviennent dans son initiation et son développement, les facteurs suivants :

   • Transporteurs lipidiques
     Les lipides, notamment le cholestérol, sont transportés dans le sang sous forme de lipoprotéines dont on distingue 2 groupes en fonction de leur densité :
     
     1. VLDL et LDL (Very Low et Low Density Lipoproteins)
     2. HDL (High Density Lipoprotein).
     
     L'élévation des taux de cholestérol, de triglycérides, de VLDL et de LDL favorise l'athérosclérose : les lipoprotéines, notamment des LDL à haute teneur en cholestérol, s'accumulent dans l'intima et subissent une dégradation oxydative ; les LDL oxydées ont une toxicité directe sur les cellules endothéliales et les cellules musculaires lisses. Ils induisent la production de facteurs de croissance, de molécules d'adhésion, de cytokines et sont immunogènes
   • Inflammation et thrombose
     L'activation de facteurs de l'inflammation et thrombogènes -protéine C réactive, fibrinogène, lipoprotéine(a) favorise l'initiation et la progression des lésions.
   • Paroi vasculaire
     Une lésion endothéliale (mécanique, hémodynamique, anoxique, chimique, auto immune, métaboliques...) est indispensable à la constitution des lésions

   Synthèse

   Une lésion de l'endothélium entraîne l'augmentation de sa perméabilité et l'adhérence de plaquettes. Des lipoprotéines pénètrent dans l'intima. Ces lipoprotéines subissent une dégradation oxydative. Des monocytes adhèrent à l'intima, la pénètrent, sont activés, phagocytent les lipides libérés et se transforment en macrophages spumeux. Des facteurs de croissance sont produits. Ils entraînent la migration des cellules musculaires de la media vers l'intima, leur multiplication, l'élaboration de matrice extra cellulaire collagène sur laquelle des sels minéraux (en particulier du calcium) se déposent. Des complications surviennent, notamment dès que l'intima est ulcérée (thrombose et embolies) et que les lames élastiques sont détruites (anévrisme).

2.3.1.2 Médiacalcose de Moenckeberg

La médiacalcose de Moenckeberg affecte les artères musculaires

Elle réalise une fibrose calcifiée de la media

Facteurs de risque : Sénescence, HTA ;

Conséquences : nulles

2.3.1.3 Artériolosclérose

L'artériolosclérose touche les artérioles (rénales, cérébrales…)

Elle est caractérisée par une fibrose, une hyalinose, parfois une nécrose fibrinoïde de la media et de l'intima qui peuvent entraîner la sténose, voire l'occlusion du vaisseau

Causes : l'HTA est le facteur de risque majeur. Le diabète, la sénescence sont aussi des facteurs de risque reconnus.

Conséquences : petits infarctus, ischémie chronique, hémorragie cérébrale

2.3.2 Les vascularites

2.3.2.1 Définitions

Les processus pathologiques des parois artérielles comportant des lésions inflammatoires témoignant d'un mécanisme immunopathologique sont appelés vascularites. Dans certaines d'entre elles, aucune cause (infectieuse, par exemple) n'est trouvée. Ces maladies sont appelées vascularites idiopathiques, ou plus simplement vascularites. Lorsque la vascularite comporte des lésions de nécrose fibrinoïde (voir plus loin), on parle de vascularite nécrosante. Lorsqu'elle atteint de multiples systèmes (rénal, cutané, nerveux…), on parle de vascularite systémique. La plus connue des vascularites idiopathiques est la périartérite noueuse. Cette maladie est le chef de file d'un ensemble d'affections d'origine immunopathologique appelées « collagénoses ».

2.3.2.2 Exemple : périartérite noueuse (PAN)

La périartérite noueuse (PAN) est une vascularite nécrosante systémique. La maladie est révélée par une altération de l'état général, une insuffisance rénale avec HTA, des lésions cutanées, des douleurs musculaires (myalgies), une neuropathie périphérique. Elle est caractérisée par des lésions segmentaires récidivantes des parois artériolaires (nouures) entraînant l'ischémie du rein, de la peau, du muscle, des nerfs…

Lésions : Les nouures sont des panartérites focales : la lumière est thrombosée; l' endothélium est turgescent; la média comporte une nécrose fibrinoïde un infiltrat de cellules mono- et poly-nucléées (neutrophiles et éosinophiles); l'adventice est le siège d'un infiltrat cellulaire de même type.

L'évolution se fait vers une fibrose collagène. Le caractère récidivant des lésions conduit à des lésions d'âges différents.

2.3.2.3 La nécrose fibrinoïde

La nécrose tissulaire est dite fibrinoïde lorsqu'elle est associée à la présence d'une substance extracellulaire homogène, éosinophile, PAS+, due à la pénétration dans les parois vasculaires et le tissu interstitiel de protéines sériques (fibrine, immunoglobulines, complément, notamment sous la forme de complexes immuns dans les nécroses fibrinoïdes d'origine immunopathologique). La nécrose fibrinoïde est observée dans le tissu interstitiel et vasculaire.

Causes : Vascularites nécrosantes systémiques (la PAN en est le type). Des nécroses fibrinoïdes, vasculaires ou extra vasculaires, sont observées au cours d'autres inflammations allergiques (RAA…). La nécrose fibrinoïde n'est pas spécifique des lésions immunopathologiques. Elle est aussi observée au cours de l'hypertension artérielle ou après radiations ionisantes.