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Curiethérapie Cérébrale


La curiethérapie interstitielle par iridium 192 des récidives de glioblastomes en conditions stéréotaxiques

Le traitement des glioblastomes sus-tentoriels associe selon des modalités diverses une exérèse chirurgicale, une radiothérapie transcutanée et une chimiothérapie par voie systémique, plus rarement intra-artérielle. Malgré ces techniques sophistiquées, il demeure exceptionnel que l'on éradique un glioblastome sus-tentoriel. Les traitements de rattrapage de ces tumeurs non stérilisées par une première thérapeutique sont difficiles à appliquer et peu efficaces. Une exérèse carcinologiquement satisfaisante n'est pratiquement jamais réalisable, les chimiothérapies par voie systémique donnent des résultats modestes et les chimiothérapies intra-artérielles sont toxiques chez des malades multi-traités.
Plusieurs équipes américaines ont obtenu un effet palliatif durable par l'implantation de grains d'iode 125 dans la tumeur récidivée. L'expérience de l'U.C.S.F., à San Fransisco, (1, 2, 4, 5, 6), a montré que la survie des 45 malades ayant eu une curiethérapie de rattrapage par iode 125 à une dose de 53 à 150 Gy pour une récidive d'un glioblastome sus-tentoriel unifocal après une irradiation externe à une dose de 60 Gy, était après la curiethérapie de l'ordre de 50% à un an, et de 15% à 3 ans, au prix d'une ré-intervention chirurgicale pour nécrose dans la moitié des cas. Des résultats similaires ont été obtenus par la même technique au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center à New York, (3).
En fonction des résultats obtenus par les équipes américaines précédemment citées et compte-tenu de l'importance du recrutement des services de neurologie de notre Hôpital, nous avons décidé de mettre en oeuvre une technique de curiethérapie utilisant des fils d'iridium 192 à la place des grains d'iode 125.
Cette technique est réservée à des malades coopérants, âgés de 18 à 65 ans dont l'indice de Karnofsky est au moins égal à 70 et qui ont une récidive unifocale d'un glioblastome sus-tentoriel périphérique, à limites nettes, dont le plus grand diamètre est inférieur ou égal à 6 cm et dont le volume n'excède pas 30 cm3. Cette récidive constatée au cours d'un bilan pré-thérapeutique qui comprend au minimum une tomodensitométrie cérébrale et une imagerie par résonance magnétique de l'encéphale, doit survenir après une radiothérapie externe conventionnelle, faisant suite ou non à une exérèse chirurgicale.
La dose protocolaire est de 50 Gy. Elle est délivrée sur une isodose de référence qui enveloppe parfaitement le volume cible. Le débit de dose sur l'isodose de référence doit être compris entre 0,3 et 0,9 Gy/h et dans la mesure du possible entre 0,4 et 0,5 Gy/h, ce qui conduit à des durées de traitement par curiethérapie allant de 3 à 8 jours.
C'est une méthode pluridisciplinaire, qui n'a pu être mise en place sans une excellente collaboration entre le service de neurologie du professeur Delattre, les services de neurochirurgie des professeurs Phillipon et Fohano, le service de neuroradiologie du professeur Marsault, et le service de radiothérapie du professeur Baillet.
 
Bibliographie ---------------------------------------Publications
Le déroulement d'une curiethérapie en conditions stérotaxiques dans le groupe Pitié-Salpêtrière
 
La technique consiste en :

1- la mise en place du cadre de stéréotaxie de Leksell au bloc de neurochirurgie sous anesthésie locale;

2- la réalisation d'une imagerie IRM avec produit de contraste en vue de la détermination du volume cible et de la géométrie de l'implantation;


3- le transfert des images, via le réseau, sur le système de calcul de distribution des doses ISIS (société Technologie DiffusionTM);

4- la détermination du volume cible, par le Neuroradiologue assisté de l'Oncologue-radiothérapeute et du Neurochirurgien. Le volume cible comprend la tumeur visible plus une marge de sécurité de 0,5 cm à 1 cm. Le contour du volume cible est tracé directement sur l'écran de la console de dosimétrie ISIS;

5- la détermination de la géométrie de l'implantation. Cette détermination consiste à placer les fils d'iridium par rapport au volume cible, de manière à ce qu'une isodose enveloppe parfaitement ce volume. Cette isodose, dite de référence, représente 70% de la dose de base, et c'est sur cette isodose que l'on délivrera la dose protocolaire de 50 Gy. La validation de la géométrie est réalisée par visualisation en 3 dimensions de l'enveloppe isodose et de la lésion;


6- la constitution du tableau des coordonnées des extrémités de chaque source à l'intérieur du cerveau à partir de la géométrie de l'implantation. Ce tableau ainsi que l'angle A de l'instrument de biopsie et l'angle B de la couronne sont fournis au neurochirurgien pour mettre en place dans le cerveau des tubes plastiques vecteurs qui recevront les sources radioactives;


7- la réalisation de l'implantation,

7.1- le personnel du bloc prépare le matériel et le patient en vue d'effectuer l'intervention, positionnement du cadre sur un système de fixation solidaire de la table d'opération, lavage du cuir chevelu, rasage de la zone d'implantation, préparation des champs opératoires autour de la tête du patient en laissant libres les barres verticales du cadre de stéréotaxie;

7.2- le neurochirurgien installe l'ensemble couronne et système de biopsie sur le cadre, puis, source par source, il affiche les coordonnées des extrémités internes de la source sur les différentes barres. Il introduit une aiguille de biopsie dans le guide du système de biopsie et il l'enfonce jusqu'au cuir chevelu pour marquer le point d'entrée. Il réalise une anesthésie locale du cuir chevelu, puis il l'incise jusqu'à l'os et perfore la boîte crânienne à l'aide d'une perceuse électrique fixée sur le système de biopsie afin que l'axe du percement soit parfaitement confondu avec l'axe prévu. Une fois le trou réalisé, le neurochirurgien perce la dure-mère à l'aide d'une aiguille de biopsie guidée par le système de biopsie. Le passage étant parfaitement libre, il retire l'aiguille de biopsie et introduit à la place le tube plastique vecteur. Cette opération est importante car c'est d'elle dont dépend le positionnement de la source radioactive. L'entaille réalisée dans le cuir chevelu au niveau de chaque tube plastique vecteur est recousue. Puis, pour maintenir le vecteur en position dans le cerveau, le neurochirurgien l'insère dans la gorge d'un étrier qu'il va coudre au cuir chevelu du patient. Le tube plastique vecteur est ensuite coupé à 1,5 cm de la surface de l'étrier, et on le repère en fixant à son extrémité un drapeau de couleur qui porte en outre le numéro de la source correspondante. On introduit alors dans chaque tube plastique une source fictive en laiton qui servira à la réalisation du scanner de contrôle. Une boîte de protection coiffe l'ensemble des vecteurs de l'application, elle est maintenue en place par du sparadrap;

8- la réalisation d'une tomodensitométrie postopératoire ayant pour objectif de contrôler la qualité de la mise en place des tubes plastiques et le respect des coordonnées prévues pour les extrémités des sources, et qui va surtout permettre le calcul de la distribution des doses;

9- la réalisation de la dosimétrie final afin d'analyser la forme de l'isodose de référence dans une vue 3d qui est la fusion de la vue du patient avec la lésion et de la vue du patient avec les sources et la distribution des doses. L'isodose de référence est acceptée si elle englobe le volume tumoral dans toutes les directions de l'espace, sinon en accord, avec le médecin radiothérapeute on choisit l'isodose qui englobe parfaitement ce volume;

10- la dépose du cadre de stéréotaxie au bloc de neurochirurgie et l'hospitalisation du patient, pour la nuit, dans le service de neurochirurgie. Le lendemain, le patient est transféré dans le service de radiothérapie pour son traitement;


11- la préparation des fils d'iridium 192 est faite au "laboratoire chaud", du service de radiothérapie, en coupant les fils d'iridium à la longueur désirée. Ces fils sont introduits dans une gaine de plastique transparent. Ils sont maintenus en position par clampage et par obturation de l'extrémité de la gaine. Un crin de pêche, glissé dans la gaine jusqu'à ce qu'il vienne en butée sur le fil d'iridium, permet d'assurer une meilleure rigidité de l'ensemble. Un drapeau de couleur, destiné à identifier la source radioactive, est fixé sur l'extrémité de la gaine.

12- le chargement des fils est effectué dans la chambre du patient. On introduit chaque gaine porteuse de la source dans le tube plastique vecteur correspondant, en respectant soigneusement les règles de radioprotection. La source est immobilisée en fixant l'extrémité de la gaine sur celle du tube plastique vecteur.

13- la réalisation du traitement est effectuée à une dose protocolaire de 50 Gy, délivrée sur une isodose de référence dont le débit de dose est compris entre 0,3 Gy/h et 0,9 Gy/h et dans la mesure du possible entre 0,4 et 0,5 Gy/h. Ceci conduit à une durée d'irradiation de 3 à 8 jours. Pendant cette période, le patient reçoit un traitement préventif des accidents thrombo-emboliques, des antibiotiques et des corticoïdes.

14- la dépose des fils radioactifs est réalisée dans la chambre du patient, lorsque le traitement est terminé.

.15- la dépose des tubes plastiques se fait dans le service de neurochirurgie.
La durée totale de l'hospitalisation est estimée entre 7 et 12 jours.
 
Bibliographie
 
1. Gutin PH, Leibel SA, Wara WM, Choucair A, Levin VA, Philips TL, Silver P, DaSilva KV, Edwards MSV, Davis RL, Weaver KA, Lamb S (1987) Recurrent malignant gliomas: survival following interstitial brachytherapy with high-activity Iodine-125 sources. J Neurosurg 67 : 864-873.
 
2. Leibel SA, Gutin PH, Wara WM, Silver P, Larson DA, Edwards MS, Lamb SA, Ham B, Weaver KA, Barnett C, Philips TL (1989) Survival and quality of life after interstitial implantation of removable iodine-125 sources for the treamtment of patients with malignant recurrent gliomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 17 : 1129-1139.
 
3. Malkin MG (1992) Interstitial irradiation of malignant gliomas. Rev Neurol 148 : 448-453.
 
4. Prados MD, Gutin PH, Philips TL, Wara WM, Sneed PK, Larson DA, Lamb SA, Ham B, Malec MK, Wilson CB (1992) Interstitial brachytherapy for newly diagnosed patients with malignant gliomas : the UCSF experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 : 593-597.
 
5. Sharfen CO, Sneed PK, Wara WM, Larson DA, Philips TL, Prados MD, Weather KA, Malec M, Accord P, Lamborn KR, Lamb SA, Ham B, Gutin PH (1992) Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 : 583-591.
 
6. Sneed PK, Gutin PH, Prados MD, Sharfen CO, Larson DA, Wara WM, Weaver KA, Malec M, Lamborn KR, Philips TL (1993) Patterns of recurrence of glioblastomas multiforme after irradiation and implant boost. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27 [suppl 1] : 177.
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Publications
 
1. Dans "Proceedings du cinquième Congrés National de la Société Française de Radiothérapie Oncologique (1994) : - Curiethérapie interstitielle par iridium 192 des récidives de glioblastome. J.J. Mazeron, P. Cornu, G. Boisserie, D. Dormont, J.Y. Delattre, M. Poisson, C. Marsault, J. Philippon, F. Baillet. Bull. Cancer Radiother., 81, 355-356, 1994.
 
2. Curiethérapie interstitielle des gliomes de haut grade . J.J. Mazeron, P. Cornu, G. Boisserie, D. Dormont, J.Y. Delattre, M. Poisson, C. Marsault, J. Philippon, F. Baillet. Cah. Oncol. 3, 107-111, 1994.
 
3. Dans "Proceedings du XXXIIIème congrés de la Société Française des Physiciens d'Hôpital" (1994) :
- Technique de curiethérapie interstitielle par iridum 192 des tumeurs cérébrales en condition stéréotaxique. G. Boisserie, C. Barret, F. Baillet, A.M. Mandin, J.J. Mazeron.
 
4. Dans "Proceedings of the GEC-ESTRO Annual Brachytherapy Meeting.
Reirradiation of glioblastomas with iridium 192 implant. J.J. Mazeron, P. Cornu, G. Boisserie, D.Dormont, B. Tep, C. Hardiman, J.Y. Delattre, M. Poisson, C. Marsault, J. Philippon, F. Baillet . Radiother. Oncol., 35, sup. 1, S1, 1995.
 
5. Dans "Proceedings of the 15th Annual Meeting of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology " (1996):
Reirradiation of supra-tentorial glioblastoma using Iridium 192 wires. J.M. Simon, G. Boisserie, Ph. Cornu, J.Y. Delattre, J.J. Mazeron. Radiother. Oncol., 40, sup. 1, S161, 1996.
 
6. Curiethérapie par iridium 192 des gliomes de haut grade récidivant en territoire irradié: technique du groupe hospitalier Pitié Salpétrière et résultats préliminaires. G. Boisserie, P. Cornu, D. Dormont, M. Sahel, C. Hardiman, B. Tep, A.M. Mandin, C. Barret, T. Faillot, J.Y. Delattre, A. Monjour, C. Marsault, J. Philippon, F. Baillet J.J. Mazeron. Bull. Cancer Radiother., 83, 144-152, 1996.
 
7. Glioblastomes récidivants: amélioration sensible de la survie grâce à la curietgérapie. J.J. Mazeron. Cah. Oncol. 5, 195-197, 1996.
 
8. Dans "Proceedings of the Ist congress of the French-Italian-Mexican society of radiotherapy" (1996):
- Stereotactic brachytherapy: brain tumours. J.J. Mazeron, P. Cornu, G. Boisserie, D. Dormont. pages 47-51.
 
9. Dans "Proceedings of the International Congress of Radiology 1997" (1997):
- Radiotherapy of glioblastoma : predictive value of tumor volume. J.M. Simon, Ph. Cornu, G. Boisserie, J.Y. Delattre, F. Baillet, J.J. Mazeron. Radiother. Oncol., 43, sup. 2, S129.
 
10. Dans "Proceedings of the European Association for Neuro-Oncology" (1998):
- Brachytherapy of glioblastoma : predictive value of tumor volume. Simon J.M., Cornu PH., Dormont D., Delattre J.Y. Poisson M., Baillet F. , Mazeron J.J. J. Neuro Oncol., 39, 190, 1998.
 
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Réalisation : Christian BARRET - Texte : Gilbert BOISSERIE