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Irradiations Conformationnelles de PROSTATE

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Bien que les indications médicales ne permettent pas de traiter toutes les tumeurs prostatiques par radiothérapie Conformationnelle, cette technique représente une avancée considérable dans ce type de traitement. C'est en effet une technique précise et sophistiquée qui découle des récents progrès de l'informatique sans lesquels elle ne serait pas envisageable.
Par ailleurs, quelles que soient les localisations pouvant bénéficier d'une telle technique (comme certaines tumeurs cérébrales, ORL, etc..), la radiothérapie Conformationnelle requiert une augmentation du nombre d'étapes dans la préparation et la mise en oeuvre du traitement par rapport à la radiothérapie classique.

Elle nécessite en effet :
  • La confection et l'utilisation d'un moyen de contention assurant d'une part l'immobilisation correcte du patient lors de la réalisation de l'imagerie et des séances de traitement, et d'autre part une fiabilité de repositionnement. La contention du patient est formée d'une mousse expansée solide et personnalisée ainsi que d'un cale pieds. Le repositionnement tout au long du traitement est assurée par différents repères.
  • La réalisation d'une imagerie scanner ou IRM de qualité. On peut même envisager d'utiliser les deux modalités ce qui permet de garder les spécificités de chaque type d'images (il faut pour cela pouvoir procéder au recalage puis à la fusion d'images).
    En effet, l'imagerie scanographie détient de façon quantitative toutes les densités de l'anatomie du patient (os, muscle, graisse, cavités aériennes, etc.) et permet de tracer avec précision les contours externes indispensables aux calculs des profondeurs. L'imagerie IRM permet quant à elle le tracé très précis des lésions et des organes critiques.
  • La définition des contours de la ou des lésions (Prostate plus vésicules séminales puis Prostate seule) et des organes critiques (têtes fémorales, paroi externe de la vessie et paroi externe du rectum) sur toutes les coupes où ces structures sont visibles.
    Cette étape est réalisée par le radiothérapeute directement sur la console de dosimétrie (encore appelé système de planification de traitement). On définit ensuite, à partir des contours des structures précédemment citées, la paroi vésicale, la paroi rectale et les deux volumes de planification (PTV1 et PTV2). L'intégralité des contours est utilisée par le système de dosimétrie pour reconstruire les volumes de chaque structure.
    D'un point de vue général, les volumes de planification (PTV) tiennent compte à la fois de la maladie infraclinique invisible à l'imagerie, du mouvement du patient, du mouvement des organes et des difficultés de repositionnement.
    Dans notre cas, la dose est donc prescrite au PTV1 (Prostate plus vésicules séminales) puis au PTV2 (Prostate seule) par le radiothérapeute.
  • La création d'une balistique de traitement à 10 faisceaux : 4 de ces faisceaux concernent le PTV1 ce qui permet donc d'exclure les vésicules séminales lors de la seconde partie du traitement réalisée avec les 6 autres faisceaux (relatifs au PTV2).
    Chaque faisceau est défini en utilisant le module de simulation virtuelle du système de calcul de distribution des doses. Cette modalité permet de définir, de contrôler et de modifier de manière plus ou moins assistée chaque paramètre des faisceaux, notamment leur position et leur forme. Tous les contours précédemment définis sont pour cela utilisés et projetés sur un film fictif comme le seraient les vraies structures lors de la prise d'un cliché radiologique réel.
  • L'analyse de la distribution des doses dans les coupes transverses, dans des plans sagittaux et des plans frontaux reconstruit à partir de la globalité du volume de voxels de l'imagerie et des contours des différentes structures auparavant définies.
    On s'attache à ce que la surface isodose représentant 95% de la dose prescrite au point de concours des axes des faisceaux (point ICRU) se conforme à la surface du volume de planification. Autrement dit, cette surface isodose doit englober totalement le volume de planification tout en étant la plus proche possible de sa surface de délimitation.
    Cette analyse dans les coupes ou dans les différents plans est un peu longue et fastidieuse mais nous pouvons avoir recours à une représentation dynamique en 3 dimensions de l'ensemble des structures et des volumes occupés par chaque isodose. Cette représentation n'est toutefois que qualitative. En revanche, le recours aux histogrammes doses-volumes donne sous la forme de courbes la façon dont la dose est répartie dans le volume de chaque structure.

  • La réalisation d'images radiologiques digitales reconstruites (DRR) par le système de dosimétrie à partir du volume de voxels fourni par l'imagerie scanographique. Cette image est un cliché radiologique virtuel réalisé pour chacun des faisceaux.
    La DRR est l'image de référence pour le positionnement du faisceau par rapport au patient. Elle permet en effet:
    - de vérifier le placement du faisceau d'irradiation sur le patient au moment de la simulation du traitement,
    - de vérifier la qualité du placement du faisceau au cours des séances de traitement.
  • La réalisation du traitement en conformité avec le traitement prévisionnel. Ce traitement est réalisé selon une méthode de fractionnement de la dose. Typiquement, la dose est délivrée à raison de 2 Gray par séance et 5 séances par semaine.
Cette technique permet donc de délivrer une dose élevée au volume cible en préservant le mieux possible les tissus sains avoisinant et surtout les organes critiques pour lesquels on ne peut dépasser une certaine dose sans risquer de graves complications.


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Réalisation : Christian BARRET - Texte : Dominique LEDU