2. Moyens et méthodes


La durée de la séance est d’environ une heure.
Le sujet choisi correspond à une situation le plus souvent fréquente, qui admet des diagnostics différentiels et dont l’approche diagnostique est exemplaire. L’objectif prioritaire reste le raisonnement clinique et non pas le diagnostic.
La séance réunis un petit groupe d’étudiants (4 à 8) de second cycle.
L’animation est assurée par le moniteur.

Le moniteur : Dr Agnès Heurtier

Le dispensateur des données communique l’information initiale (Le motif de la consultation ou d’hospitalisation).

Le dispensateur : Vanessa


Le secrétaire note sur le tableau les données et les hypothèses du groupe.

Le secrétaire : Marie


Les interviewiers posent des questions au dispensateur de données, assurent la synthèse des données, émettent les hypothèses, confortent ou réfutent ces hypothèses en fonction des nouvelles données, ils peuvent générer une nouvelle hypothèse qui aurait été oubliée en début de séance.

 

Pascal, Karin, Arnaud, Hugues et Agathe.

Le tableau, l’ensemble des données et du travail des étudiants est colligé sur le tableau. Dans la démonstration vidéo il se présente sous cette forme

Les données Les hypothèses Les arguments
+
-
     

Le tableau

 

 

Le tableau peut prendre des formes différentes en fonction de l’animateur : exemple

 

Données Hypothèses précoces Plan d’investigation Hypothèses retenues Plan de traitement
         

La méthode de l’ARC

Les étapes pas à pas de l’ARC:


· Etape 1 : La formulation de l’information initiale .

Le dispensateur
de données énonce le problème initial : le motif de consultation, celui qui a conduit à son hospitalisation … L’énoncé doit être court, ses termes doivent être clairs, compris de tous. Le moniteur peut-être amené à faire clarifier l’énoncé initial.

 

Les données Les hypothèses Les arguments
+
-

« Je suis un homme de 73 ans et je viens parce que j’ai une glycémie élevée et je suis fatigué »

Le diabète est connu depuis 10 ans.

Le patient est indemne de toute complication.

HTA
H ypercholestérolémie. Tabac = +

Atcd familiaux père diabète HTA

« J’ai eu un problème au cœur, il battait de façon irrégulière »

Traitement :
Cordarone, hyperium, glibenèse, Amlor,
lipanthyl 200

Poids 88 kg à la découverte du diabète
Poids actuel 83 kg
Amaigrissement 6 kg en 3mois (77kg)

   

 

 

 

· Etape 2 : Synthèse de l’énoncé.

Le moniteur demande à l’un des interviewers de résumer l’énoncé sans générer d’hypothèse. L’objectif de cette étape est d’identifier les points pertinents de l’énoncé, ceux qui permettront de générer les premières hypothèses. Quels éléments peuvent être groupés ? Quels sont les points qui seront discutés ? Quelles données méritent d’être précisées ?
L’ensemble des données jugées pertinentes par le groupe est transcrit par le secrétaire sur le tableau.

 

 

· Etape 3 : Proposition d’hypothèses.

L’objectif de cette étape est de générer les hypothèses en analysant les données, en les groupant et de réactiver les connaissances antérieures en vue de constituer la base du raisonnement. La mobilisation contextualisée des acquis est une des caractéristiques de la qualité du raisonnement clinique.
Les interviewers compléteront les données initiales en interrogeant le dispensateur de données. Toutes les informations supplémentaires seront justifiées. Le moniteur réactive les connaissances antérieures en demandant à l’étudiant d’exposer à haute voix son raisonnement, d’analyser les résultats disponibles, d’envisager d’autres explications au vue de la sémiologie ou des données cliniques, voire de se corriger si l’explication avancée est une impasse. De plus le moniteur demande de justifier les questions en quête de données complémentaires, de dire en quoi que cette donnée supplémentaire permettra d’avancer dans le raisonnement clinique. Si l’on s’en rapporte au raisonnement de l’expert, les données recherchées au cours du temps sont de plus en plus ciblées, elles concourent au diagnostic positif ou à la réfutation des hypothèses précoces. Le moniteur guide le processus, intervient si le groupe ne progresse plus, invite à confronter les données disponibles aux hypothèses proposées, voire suscite la possibilité de réfléchir à une hypothèse oubliée.
Les hypothèses peuvent être formulées sous forme de syndrome (ovaires polykystiques) , d’entité pathologique (diabète) ou anatomique (fracture du col du fémur), de problème psycho-sociaux ( maltraitance à enfant).

 

Les données Les hypothèses Les arguments
+
-

« Je suis un homme de 73 ans et je viens parce que j’ai une glycémie élevée et je suis fatigué »

Le diabète est connu depuis 10 ans.

Le patient est indemne de toute complication.

HTA
H ypercholestérolémie. Tabac = +

Atcd familiaux père diabète HTA

« J’ai eu un problème au cœur, il battait de façon irrégulière »

Traitement :
Cordarone, hyperium, glibenèse, Amlor,
lipanthyl 200

Poids 88 kg à la découverte du diabète
Poids actuel 83 kg
Amaigrissement 6 kg en 3mois (77kg)


Insulinorequérance


Cancer

 

 

 

Iatrogénie


Infection

Dysthyroïdie

 

 

Maladie de système

asthénie
Perte de poids
Hyperglycémie


Age
Asthénie
Perte de poids
Hyperglycémie

 


Hyperglycémie
Asthénie

 


Cordarone
Hyperglycémie
Perte de poids

 

 

· Etape 4 : Réévaluation des hypothèses. Synthèse.

Les interviewers et le secrétaire font la synthèse des données disponibles et réévaluent la pertinence des hypothèses en fonctions de l’ensemble des données collectées. A ce stade une hiérarchie probabiliste peut-être établie quant aux hypothèses. Cette étape requiert parfois le recours à la quête de données qui auraient été oubliées lors des étapes précédentes. Ce travail en boucle est nécessaire pour retenir ou non les hypothèses ou en générer d’autres.

 

Le moniteur réactive les connaissances antérieures en invitant les étudiants à justifier leur raisonnement depuis le groupement des données initiales, des modèles physiopathologiques à l’origine des pathologies retenues.

 

· Etape 5 : Elaboration d’un plan d’investigation.

Après avoir hiérarchiser les hypothèses en terme de priorité (les plus probables), les étudiants sont amenés à proposer un plan d’investigation par des tests complémentaires susceptibles d’asseoir le diagnostic final. Comme pour les données initiales les étudiants doivent justifier leur demande (un examen biologique, une radiographie, un enregistrement …). Le moniteur peut-être amené à demander quelle est la valeur prédictive d’un test, sa sensibilité et sa spécificité, ceci afin de renforcer, lors de la synthèse de l’étape, la hiérarchisation des hypothèses.

· Etape 6 : Elaboration d’un plan de soins.

Cette étape n’est pas systématique et est liée à l’ancienneté des étudiants dans le cursus universitaire.

· Etape 7 : Synthèse

Le moniteur demande à un étudiant d’établir une synthèse générale de la démarche diagnostique.

Le moniteur demande aux étudiants de classer les hypothèses en fonction des données.

 

· Etape 8 : Bilan du groupe.

Les étudiants et le moniteur évaluent leur performance, la qualité du travail en groupe, les difficultés rencontrées, les acquisitions.

 

· Etape 9 : Objectifs d’auto-apprentissage

Chaque étudiant au cours de la séance peut avoir ressenti un besoin d’approfondissement de ses connaissances, il se donnera un ou plusieurs objectifs d’apprentissage.


 

Remerciements sincères à :

Agnès pour l’animation
Agathe, Arnaud, Franck, Hughes, Karin, Marie, Vanessa pour leur participation active
Olivia et Stella pour la réalisation
Thomas pour la conception

 


Docteur Philippe Cornet - Département de médecine générale